הבריחה מהרפואה המנהלית

בין אם ההשפעה של ביג פארמה שמרוויחה ממחלות, פגעה בסוכנויות בריאות הציבור הנשלטות על ידי התעשיות אותן הן אמורות להסדיר, מדינת אבטחה ביולוגית שנוטה לקפוץ ממצב חירום בריאותי מוכרז אחד למשנהו, הרפואה נמצאת כעת בסכנה לגרום ליותר מחלה ממה שהיא מרפאה.

בשנה בה נולדתי, 1976, יצא לאור ספרו הנבואי של איבן איליך, נמסיס רפואי, שנפתח בטענה המדהימה, "הממסד הרפואי הפך לאיום מרכזי על הבריאות."[i] הספר בוחן את מגיפת המחלות האיאטרוגניות - כלומר מחלות הנגרמות על ידי התערבויות רפואיות - שרק החמירה בכמעט מחציתה -מֵאָה מאז שספר זה יצא לאור. רוב הספרות המחקרית העדכנית בנושא iatrogenesis מתמקדת בבעיה של טעויות רפואיות, וכיצד להקים מערכות שיכולות למזער טעויות. ברור שחשוב להתייחס לזה, אבל טעויות רפואיות הן רק חלק מהסיפור של איך הרפואה פוגעת בנו.

התזה הבסיסית של איליך הייתה שמערכות מסוימות, כולל מערכת הבריאות שלנו, משפרות את התוצאות רק עד שהן מתרחבות לגודל מתועש מסוים, היקף מונופול ורמת כוח טכנולוגי. ברגע שמגיעים לסף זה, מבלי שהתכוונו לעשות זאת, מערכות אלו, באופן פרדוקסלי, אינן יכולות שלא להסב נזק ולערער את מטרותיהן המוצהרות. איליך אבחן את "מחלת ההתקדמות הרפואית" בשלביה הראשונים; אני מאמין שמחלה זו הגיעה כעת לשלב המתקדם שלה.

הבעיה היא פוליטית ולא רק מקצועית: הוא טען ש"לדיוט ולא לרופא יש את הפרספקטיבה הפוטנציאלית והכוח האפקטיבי לעצור את המגיפה האיאטרוגנית הנוכחית".^[Ii] ואכן, "בין כל המומחים העכשוויים שלנו, הרופאים הם אלה שהוכשרו לרמה הגבוהה ביותר של חוסר מיומנות מקצועית לעיסוק הדרוש הזה".

הרפואה המאורגנת תמיד שמרה בקפידה על החברות והמונופול שלה על הרשאות מקצועיות, מהזמנת בדיקות ועד רישום תרופות. "המונופול הרפואי על שירותי הבריאות התרחב ללא בדיקות ופגע בחירותנו ביחס לגופנו".^[Iii] בספרי הקודם, החריגה החדשה: עלייתה של מדינת הביטחון הביו-רפואי, אני חוקר כיצד נטייה זו באה לידי ביטוי במהלך התגובה ההרסנית שלנו לקוביד. אבל הבעיה אינה מוגבלת לתקופה ההיא של ההיסטוריה הרפואית האחרונה, והתגובה הרת אסון לבריאות הציבור הייתה רק סימפטום לבעיות נפוצות יותר במערכת הבריאות שלנו.

התגובה הכושלת לתחלואי הרפואה עד כה הייתה יותר ניהוליות - יותר שליטה מלמעלה למטה על ידי יותר מה שנקרא "מומחים" - אבל זה רק החמיר את המשבר, כפי שטענתי ב הפוסט הקודם. כמו כן, דרישות ליותר טיפול רפואי, באופן פרדוקסלי, רק יחריפו את הבעיה. כפי שאמר איליך:

הטיפול העצמי של המערכת הרפואית אינו יכול שלא להיכשל. אם ציבור, שנבהל מגילויים מדכאים, יקבל תמיכה נוספת בשליטה נוספת של מומחים על מומחים בייצור שירותי בריאות, זה רק יגביר את הטיפול המחליא. כעת יש להבין שמה שהפך את שירותי הבריאות למפעל חולה הוא עצם האינטנסיביות של מאמץ הנדסי שתרגם את הישרדות האדם מביצועים של אורגניזמים לתוצאה של מניפולציה טכנית.^[Iv]

מערכת רפואית מקצועית, מונעת על ידי רופאים, המתרחבת מעבר לגבול קריטי, גורמת למחלה משלוש סיבות. ראשית, מערכת בריאות נרחבת מדי תטה לגרום לנזק קליני שבסופו של דבר עולה על התועלת. שנית, המערכת נוטה להחמיר את התנאים החברתיים שהופכים את החברה לא בריאה. שלישית, היא נוטה להפקיע את כוחו של הפרט לרפא את עצמו. הפתרון חייב אפוא לכלול תוכנית פוליטית המאפשרת ניכוס מחדש של אחריות אישית על שירותי הבריאות, עם גבולות הגיוניים לניהול המקצועי של בריאותנו. כדי להציל את הרפואה עלינו להגביל את הרפואה. מוזר לומר, אנחנו צריכים פחות, לא יותר, שירותי בריאות מקצועיים.

הרפואה פיתחה מיתוסים רבי עוצמה, המשרתים את עצמם, כדי להסתיר את האמיתות הלא נוחות הללו. אבל לא ניתן עוד להסתיר את מגיפת המחלה היאטרוגנית; אנשים מתעוררים להבין שהכוח על הבריאות שלהם נלקח מהם, והם רוצים לנכס מחדש את מה שהם נתנו למערכת בריאות לא יעילה שכבר לא משרתת את צרכיהם. רופאים הפכו לפקידים מהוללים לאיסוף נתונים, בוהים במסך מחשב בחדר הייעוץ במקום לעסוק פנים אל פנים עם המטופל. הם שואלים סדרה של שאלות המוכתבות על ידי מנהלים שאין להם קשר מועט או כלום עם התלונה העיקרית של המטופל. מטופלים עוזבים את המפגשים האלה כשהם מבולבלים, לא נשמעים וחסרי עזרה.

הרפואה משרתת כעת צמיחה תעשייתית, לא אישית. המטרה הגבוהה ביותר שלה היא לא יעילות בריאותית - "תפוקה" היא מילת הבאז המועדפת על מנהלי בתי חולים, שמעתיקים את ההנדסה הנעה של אנשים של דיסנילנד כדי ליצור מערכת קרוסלות שמערבבת אנשים מבלי לעזור להם. הרפואה הפכה לשלוט בצורה יעילה וצפויה על גופים יותר מאשר ריפוי שלהם.

הרפואה הגזימה מזמן את יעילותה, אם כי מיתוסים אלה תועדו ביסודיות והופרכו על ידי היסטוריונים של רפואה ובריאות הציבור. די בכמה דוגמאות, אם כי ניתן להכפיל אותן. למרות שאנו יכולים לטפל בה כעת באנטיביוטיקה, הרפואה לא ריפאה שחפת: בניו יורק בשנת 1812 שיעור התמותה היה 700 ל-10,000; עד שבודדו הבצילוס הפוגע ב-1882, שיעור התמותה היה כמעט מחצית מזה שעמד על 370 לכל 10,000. בשנת 1910, כאשר הסניריום הראשון נפתח, זה היה 180, ולאחר מלחמת העולם השנייה, אך לפני שפותחו אנטיביוטיקה לשחפת, זה היה 48.

מחלות זיהומיות אחרות של מאה השנים האחרונות, מכולרה, דיזנטריה וטיפוס, ועד לדיפתריה, חצבת וקדחת ארגמן, הגיעו גם הם לשיא וירדו מלבד טיפולים רפואיים כמו אנטיביוטיקה או חיסונים.^[V] ירידה זו נבעה בעיקר משיפור בהתנגדות המארח עקב תזונה טובה יותר, ושנית משיפורים בדיור ובתנאי חיים אחרים. במילים אחרות, שני הכלים העיקריים של הרופאים היפוקרטים המקוריים, שהתמקדו בעיקר בדיאטה וסביבה ורק משני בתרופות ובכירורגיה.

כפי שהסביר איליך, "לא ניתן לזקוף לזכותם את הפרקטיקה המקצועית של רופאים לחיסול צורות ישנות של תמותה או תחלואה, ואין להאשים אותה בתוחלת החיים המוגדלת בסובלים מהמחלות החדשות". במקום זאת, "מזון, מים ואוויר, בקורלציה עם רמת השוויון החברתי-פוליטי והמנגנונים התרבותיים המאפשרים לשמור על יציבות האוכלוסייה, ממלאים את התפקיד המכריע בקביעת התחושה של מבוגרים בריאים ובאיזה גיל מבוגרים נוטים. למות."^[Vi] תת-תזונה במדינות עניות ורעלים ומוטגנים במזון האולטרה-מעובד שלנו בעשירים הם הגורמים העיקריים התורמים למגיפה הנוכחית שלנו של מחלות כרוניות. אוזמפיק לכולם לא יכול לרפא את הצרות המטבוליות שלנו.

בריאות היא לא מצרך שניתן לייצור המוני במודל הנדסי. בעקבות המהפכה הניהולית ברפואה, אפילו נזקים רפואיים מובטלים פרסונליים ובכך נדחים כתקלות קלות במערכת קולית אחרת:

כאב וחולשה שנגרמו על ידי רופא תמיד היו חלק מהפרקטיקה הרפואית. רשלנות מקצועית, רשלנות וחוסר יכולת גרידא הן צורות עתיקות יומין של רשלנות. עם הפיכתו של הרופא מבעל מלאכה המפעיל מיומנות על אנשים ידועים באופן אישי לטכנאי המחיל כללים מדעיים על כיתות של חולים, רשלנות רכשה מעמד אנונימי, כמעט מכובד. מה שנחשב בעבר כניצול לרעה של אמון ואשמה מוסרית, ניתן כעת לרציונליזציה לכדי התמוטטות מדי פעם של ציוד ומפעילים. בבית חולים טכנולוגי מורכב, רשלנות הופכת ל"טעות אנושית אקראית" או "התמוטטות מערכת", חוסר תחושה הופכת ל"ניתוק מדעי", והדה-פרסונליזציה של האבחון והטיפול שינתה רשלנות מבעיה אתית לבעיה טכנית.^[Vii]

אבל הנזקים הללו לא ייפתרו באמצעים טכניים או ניהוליים יותר - שרק, באמצעות לולאת משוב מחזקת את עצמה, יחמירו את הבעיות שהם יצרו מלכתחילה. הפתרון יכול לבוא רק מיחידים שינכסו מחדש אחריות לבריאותם - מה שאיליך מכנה "הרצון לדאוג עצמי בקרב הדיוטות" - ובכך מגבילים את ההיקף התעשייתי הנרחב של מערכות רפואיות ממאירות. אולי, רק כדי להזכיר דוגמה אחת פשוטה, עלינו לבטל את ה"פתק מהרופא". מדוע על הרופאים להפעיל מונופול על הכרזת מישהו חולה? מדוע סבל, אבל או ריפוי מחוץ לתפקיד המטופל המיועד מבחינה רפואית צריכים להיחשב כסוג של סטייה חברתית?

ללא ספק, מספר מצומצם של הליכים רפואיים ספציפיים, וקומץ תרופות (אולי כמה עשרות תרופות שנבדקו בזמן), הוכחו כשימושיים ביותר. אנטיביוטיקה עבור עגבת דלקת ריאות, מלריה ומחלות זיהומיות חמורות אחרות יעילה כאשר משתמשים בה בשיקול דעת כדי לא להתרבות חרקים עמידים לתרופות. לרפואה יש את הכלים שלה ולפעמים אנחנו צריכים אותם. עם זאת, זה מעיד שחברות התרופות לא משקיעות כמעט דבר במחקר ופיתוח לאנטיביוטיקה חדשה, כי תרופה חד פעמית אינה רווחית מספיק.

הם רוצים תרופות למצבים כרוניים שניתן למתן אך לא לרפא באמצעות תרופות. היעילות של תרופות למחלות לא זיהומיות הייתה הרבה פחות מרשימה. כמה בדיקות סרטן וטיפולים שיפרו את תוצאות ההישרדות, אך שיעורי הסרטן ממשיכים לעלות עקב גורמים סביבתיים.

חלק מהתרופות היעילות ביותר בטוחות מספיק כדי שניתן יהיה להפוך אותן לזמינות ללא מרשם או לאחר בדיקה פשוטה לאלרגיות לתרופות או התוויות נגד ברורות. חלק מהכלים הרפואיים הטובים ביותר שלנו ניתנים לביטול מקצועי. אגודות רפואה ורפואה מאורגנות, כולל ה-AMA, התנגדו בתוקף להצעות מסוג זה, שכן מטרתן היא לשדל לשמירה על מונופולים רפואיים והאינטרסים הממוניים של רופאים. אבל ההשקעה שלנו ברפואה - אנחנו מוציאים פי שניים מהתמ"ג שלנו על שירותי בריאות מכל מדינה אחרת ומשיגים תוצאות גרועות יותר מרוב המדינות המפותחות - מעשירה את הרופאים אבל ברור שאינה משפרת את התוצאות הבריאותיות.

"העיסוק הראשון שמקבל מונופול על שירותי הבריאות הוא זה של הרופא של סוף המאה העשרים",^[Viii] והוא לא הצליח לספק את הסחורה. הגיע הזמן לבזר את המונופול הזה. ה"ניתוח" הדרוש למערכת הבריאות שלנו יהיה כואב ויתקל בהתנגדות מצד אינטרסים מושרשים. אבל הגיע הזמן שנעשה את הגזרה.

הביורוקרטיות הרפואיות היקרות שלנו מדגישות את אספקת שירותי תיקון ותחזוקה עבור גופים אנושיים שנשברו על ידי מערכות חברתיות מודרניות - המרכיבים האנושיים של המגה-מכונה שלנו.^[Ix] רופאים הופכים למכונאי רכב למכוניות שהמנוע שלהן נאלץ לעבור קו אדום באופן כרוני, נדחק ללא הרף אל מעבר לגבולות המהונדסים שלהם. אומרים לנו הרופאים לפתוח את מכסה המנוע ולתקן אותם, להחזיר את המכוניות האלה - הגופות השבורות האלה - למסלול מירוצים שמעולם לא תוכננו לנסוע בו. אספקה ​​הוגנת יותר של שירותי תיקון ותחזוקה אלה לא תפתור את הבעיות הבסיסיות: המערכת הנוכחית מוגדרת לכישלון.

הטיפול הרפואי מרוכז באופן מסיבי, אפילו במערכות כמו זו של ארצות הברית שאינן מולאמות ואינן מבוססות על משלם ממשלתי יחיד. הדרך היחידה לצאת מהאפוריה המבוישת הזו היא ביזור. החזירו לאנשים את הריבונות והאחריות לבריאותם ותנו להם דרכים לגשת לשירותי בריאות שאינם מסתמכים לחלוטין על שומרי סף רפואיים. אני מעריך בדיקות MRI לא פחות מהרופא הבא, אבל ויטמין D זמין בכל העולם יעשה יותר לבריאות המדינה מכל סורקי ה-MRI היקרים שלנו בשבריר מהעלות.

כפי שניסח זאת איליך, "ככל שאוכלוסיה תשקיע יותר זמן, עמל והקרבה בייצור תרופה כסחורה, כך תוצר הלוואי יהיה גדול יותר, כלומר, הכשל שיש לחברה אספקה ​​של בריאות נעול שניתן לכרות ולשווק."^[X]

בריאות ניתן לטפח אך לא ניתן לרכוש. שירותי בריאות זה משהו שעושים, לא משהו משווקים או קונים. אבל המערכת הנוכחית שלנו מכשירה אותנו לצריכת שירותי בריאות ולא לפעולה מקדמת בריאות; אכן, מערכת הבריאות עצמה מגבילה את טווח הפעולה האוטונומי שלנו. תרופות הזמינות רק על פי מרשם הופכות עבור רבים כמעט בלתי ניתנות להשגה עבור מטופלים ומשפחות הרגילות לטפל בעצמם וביקיריהן.

רוב האסטרטגיות לרפורמה רפואית ייכשלו מכיוון שהן מתמקדות יותר מדי במחלות ומעט מדי בשינוי הסביבה - המזון המעובד יתר על המידה, הרעלים, הדרישות מעוררות הלחץ של חברות מתועשות מתקדמות - מה שגורם לאנשים לחולים מלכתחילה. בריאות הציבור חייבת לטפל בבעיות החמורות הללו. עם זאת, התרופה היא לא יותר הנדסה סביבתית ולא יותר מאמצי הנדסת אנוש להתאים אנשים לסביבה מעוררת מחלות. "חברה שמעריכה הוראה מתוכננת מעל ללמידה אוטונומית אינה יכולה אלא ללמד את האדם לשמור על מקומו המהנדס",^[Xi] מה שרק יחמיר את הבעיות שלנו. שכן בני אדם אינם גלגלי שיניים במכונה מהונדסת. בעיות הרפואה המתועשת מדי לא ייפתרו על ידי בריאות הציבור המתועשת.

עליות נוספות בבקרות הרפואיות אינן התשובה לחולינו, שכן אלו רק יחמירו את הנזקים היאטרוגניים. איננו יכולים לאפשר לכל העולם להפוך לבית חולים אחד עצום - מתכון לא לבריאות אלא לטוטליטריות דיסטופית המנוהלת על ידי צוות עילית של רופאים-מטפלים בחלוקים לבנים - שבו חולים מורדמים הופכים בודדים, פסיביים וחסרי אונים. אנשים רבים כיום, למרבה הצער, כבר חווים את המצב הזה של חוסר חופש חסר אונים - מה שאיליך מכנה "הישרדות מחייבת בגיהנום מתוכנן ומהונדס"^[Xii]- היכן שהמחלה של האדם רק מחמירה.

עלינו להסתכל במקום זאת על יוזמות מבוזרות בקנה מידה קטן הפועלות באופן אוטונומי, מלבד המערכות המנוהלות של הכוח הרפואי. ריפוי עצמי אפשרי בדיוק כשם שאפשרי חינוך עצמי, מבלי לזרוק את היתרונות הבלתי ניתנים להכחשה של רפואה מאורגנת בקנה מידה גדול יותר או מוסדות חינוך - כל עוד אלה נשמרים בגבולות הראויים. הטבע האנושי אינו אלסטי עד אין קץ, בניגוד לחלומות הקדחת הטכנוקרטית שלנו, אלא יש לו גבולות מובנים שהרפואה לעולם לא תתגבר עליהם, ככל שיהיה הכלים הטכניים שלנו חזקים.

הפתרון למצוקות הבריאות שלנו ידרוש העצמת יחידים וקהילות קטנות עם הכלים הדרושים לא רק כדי לרפא, אלא גם להתמודד עם הבלתי נמנעות של כאב, פגיעה ובסופו של דבר מוות. תלות והתמכרות למערכת מנוהלת שבורה רק יחמירו את בריאותנו. "היכולת למרד ולהתמדה", כותב איליך, "להתנגדות עיקשת ולהשלמה, הם חלק בלתי נפרד מחיי האדם ובריאותו".^[Xiii]

כפי שידעו הטרגדיות היווניות הקדומות, היבריס מביא לנפילה. כל תרופה שאינה מאמצת איפוק רציונלי - שאינה עושה את הקיצוצים הדרושים - תגרום בסופו של דבר יותר נזק מאשר ריפוי. בריאות זה בעיקר משהו אחד עושה בהקשר של משפחה וקהילה תומכת, יותר ממשהו שהוא כמובן מאליו על ידי גורמים חיצוניים. רופאים, והטכנולוגיות הנלוות לרפואה המודרנית, צריכים למלא תפקיד תומך במערכת בריאות שפויה ואנושית, אך אינם השחקנים הראשיים בדרמה של בריאות ופריחה אנושית.

^[אני] איליך, נמסיס רפואי: הפקעת הבריאות 3.

^[Ii] שם, 4.

^[Iii] שם, 6.

^[Iv] שם, 7.

^[V] ראה. הפניות שם, 16.

^[Vi] שם, 17-20.

^[Vii] שם, 29-30.

^[Viii] שם, 111.

^[Ix] למידע נוסף על הרעיון של לואיס ממפורד לגבי המגה-מכונה, מכונה העשויה מחלקים אנושיים, ראה את הסיכום שלי ב-Aron Kheriaty, החריגה החדשה: עלייתה של מדינת הביטחון הביו-רפואי (Washington, DC: Regnery Publishing, 2022), 18-27.

^[X] איליך, נמסיס רפואי: הפקעת הבריאות 62.

^[Xi] שם, 264.

^[Xii] שם, 271.

^[Xiii] שם, 262.

פורסם מחדש מאת המחבר המשנה