המהפכה המנהלית ברפואה

על פי מחקר של Pew, מספר המבוגרים בארה"ב שסומכים על מדענים רפואיים לפעול לטובת הציבור ירד מ-40% ב-2020 ל-29% ב-2022. א 2021 סקר על ידי המועצה האמריקאית לרפואה פנימית מצאה גם שאחד מכל שישה אנשים - כולל רופאים - כבר לא סומך על רופאים, ואחד מכל שלושה לא סומך על מערכת הבריאות. כמעט מחצית מהאוכלוסייה לא סומכת על סוכנויות הבריאות הציבוריות שלנו שיפעלו למען האינטרסים שלנו.

הרופאים עוזבים את המקצוע בהמוניהם, מה שמעורר חששות מהחמרת המחסור ברופאים. לפי נתוני האיגוד הרפואי האמריקאי, אחד מכל חמישה רופאים מתכנן לעזוב את הרפואה בשנתיים הקרובות, ואחד מכל שלושה מתכנן להפחית את שעות עבודתו בשנה הבאה. מדוע כיום הרפואה מכשילה רבים מהסטודנטים המבריקים שלה ודוחפת מספר רב של המתרגלים המנוסים ביותר שלה לפרישה מוקדמת?

התשובה מורכבת ורב-גורמית, אך גורם עיקרי הוא המהפכה הניהולית ברפואה. הרפואה, כמו מוסדות עכשוויים רבים אחרים מאז מלחמת העולם השנייה, נכנעה לניהוליות - האמונה המופרכת שאפשר וצריך להנדס ולנהל הכל בכוונה מלמעלה למטה. ניהוליות הורסת רפואה טובה.

האידיאולוגיה הניהולית מורכבת מכמה עקרונות ליבה, פי ל-NS Lyons. הראשון הוא מדע טכנוקרטי, או האמונה שכל דבר, כולל החברה והטבע האנושי, ניתן וצריך להבין ולשלוט במלואם באמצעים מדעיים וטכניים מטריאליסטיים, ושבעלי ידע מדעי וטכני מעולים, לפיכך הם המתאימים ביותר לשלוט בחברה. ברפואה, הדבר מתבטא באמצעות ריבוי גרורתי של "הנחיות" מלמעלה למטה, המוטלות על רופאים להכתיב את הטיפול במחלות שונות. אלה מגיעים לא רק מחברות רפואיות מקצועיות אלא גם מרשויות רגולטוריות מדינתיות ופדרליות וסוכנויות בריאות ציבוריות.

"הנחיות" הוא למעשה לשון הרע שנועדה לטשטש את תפקודם בפועל: הם שולטים בהתנהגות הרופא על ידי הכתבת תשלומים והחזרים עבור פגיעה במדדים מסוימים. בשנת 1990, מספר ההנחיות הזמינות היה 70; עד 2012, היו למעלה מ-7,500. במשטר ניהולי גרורתי זה, שיקול הדעת הקליני של הרופא יוצא מהחלון, מוקרב על מזבח רשימות הבדיקה חסרות החשיבה. כפי שכל רופא יודע מניסיון קליני, כל מטופל הוא sui generis, ייחודי בלתי חוזר. 

חולים אמיתיים אינם ניתנים לניהול הולם על ידי אלגוריתם מבוסס אבחון או טיפול באמצעות אייפד. רשימת תיוג שימושית רק לאחר שהבעיה הובנה. כדי שהמתרגל יוכל להבין את הבעיות מלכתחילה דורש אינטואיציה ודמיון - שתי התכונות שבהן לבני אדם עדיין יש יתרון על המחשב. פתרון בעיות בסביבה מורכבת כרוך בתהליכים קוגניטיביים מקבילים למאמצים יצירתיים, אך החינוך הרפואי כפי שהוגדר כעת אינו מטפח אותם קיבולת.

המדע הטכנוקרטי הניע גם הוא את הקמפיין למה שמכונה "רפואה מבוססת ראיות" - יישום ידע מומחים רציונלי, שנאסף בדרך כלל מניסויים קליניים מבוקרים למקרים קליניים בודדים. במבט ראשון, נראה שקשה להתווכח עם רפואה מבוססת ראיות - אחרי הכל, האם התערבויות רפואיות לא צריכות להתבסס על הראיות הטובות ביותר הזמינות? אבל יש פגמים חמורים בדגם הזה, שניצלו על ידי ביג פארמה. מחקרים מניבים ממוצעים סטטיסטיים, החלים על אוכלוסיות אך אינם אומרים דבר על פרטים. אין שני גופים אנושיים זהים לחלוטין, אבל המדע הטכנוקרטי מתייחס לגופים כאל ניתנים להחלפה.

כפי שעשה האפידמיולוג של עמיתי ייל הארווי ריש טען, "רפואה מבוססת ראיות" (EBM) - מונח שטבע גורדון גויאט ב-1990 - נשמע הגיוני אבל הוא באמת מרמה. כמובן, רופאים סברו מראיות אמפיריות מאז ימי קדם; להציע אחרת רק מסגיר בורות בהיסטוריה של הרפואה. תומכי EBM טוענים שעלינו להשתמש רק ב"הראיות הטובות ביותר הזמינות" כדי לעשות שיפוט קליני. אבל נטיית היד הזו מתעתעת ושגויה: עלינו להשתמש את כל ראיות זמינות, לא רק אלה שנחשבו "הכי טובות" על ידי "מומחים" שמונו בעצמם. המונח "מבוסס ראיות" מתפקד כדי להבריח את הטענה שניסויים כפול סמיות, אקראיים, מבוקרי פלצבו (RCT) הם צורת ההוכחה הטובה ביותר ולכן תקן הזהב לידע רפואי. 

אבל כפי שמסביר ריש, "שיפוטים לגבי מהות הראיות 'הטובות ביותר' הן סובייקטיביות ביותר ואינן מניבות בהכרח תוצאות כוללות שהן מבחינה כמותית המדויקות והמדויקות ביותר." לכל עיצוב מחקר יש את החוזקות והחולשות שלו, כולל RCTs. רנדומיזציה היא רק אחת מבין שיטות רבות בתכנון מחקר מחקר לשליטה בגורמים מבלבלים פוטנציאליים, והיא עובדת רק אם בסופו של דבר יש לך מספר גדול של נבדקים בזרוע התוצאות. מודל ה-EBM מעדיף ניסויים מבוקרים אקראיים שרק חברות תרופות גדולות יכולות להרשות לעצמן לבצע כדי להעניק רישיון למוצריהן.

הדבר מביא, בין היתר, לביטול כל תחום האפידמיולוגיה. הקריטריונים של EBM מהווים תעמולה ביג פארמה המתחזה לידע המדעי והטכני המומחה ה"טוב ביותר". במילותיו של ריש, "ההצהרה שרק ראיות RCT לא משתלמות מתאימות לאישורים רגולטוריים מספקת כלי לחברות הפארמה להגן על מוצרי הפטנטים היקרים והרווחיים ביותר שלהן מפני תחרות על ידי תרופות גנריות יעילות וזולות שאושרו מחוץ לתווית שהיצרנים שלהן לא יוכלו. להרשות לעצמה RCT בקנה מידה גדול." אינטרסים כספיים מניעים את מה שנקרא רפואה מבוססת ראיות.

העיקרון השני של האידיאולוגיה הניהולית שלנו הוא פרוגרסיביזם אוטופי, או האמונה שחברה מושלמת אפשרית באמצעות יישום מושלם של ידע מדעי וטכני ושקשת ההיסטוריה מתכופפת לאוטופיה ככל שנרכש יותר ידע מומחה. אני נזכר בשיחה לפני כמה שנים עם אחות אתיקאית מג'ונס הופקינס שנתנה הרצאת אורח בבית הספר לרפואה שבו לימדתי. היא ציינה שבית החולים ג'ונס הופקינס השתמש בכותרת השיווקית "המקום שבו קורים ניסים". ברור שהרפואה אינה חסינה מפני פרוגרסיביזם אוטופי, גם אם היא רק מנצלת באופן ציני את האידיאולוגיה הזו למטרות יחסי ציבור.

מטבע הדברים, הבטחה לחולל ניסים רק מעמידה רופאים לכישלון ומטופלים לאכזבה. כאשר הניסים המובטחים הללו אינם מתממשים - סרטן חשוכת מרפא הוא חשוכת מרפא בהופקינס באותה מידה שהיה בבית החולים הקהילתי המקומי שלך - המטופלים מרגישים נבגדים והרופאים נמלטים. הכרה צנועה ומציאותית במגבלות הקבועות של הרפואה היא נקודת התחלה הכרחית לכל מערכת בריאות שפויה ובת קיימא. רופאים אינם מחוללי ניסים, על אחת כמה וכמה אלים. המדע לא יכול להציל אותנו. 

המאפיין השלישי של האידיאולוגיה הניהולית הוא הליברציוניזם, האמונה שיחידים וחברות מונעים מהתקדמות על ידי הכללים, המעצורים, היחסים, המוסדות ההיסטוריים, הקהילות והמסורות של העבר - שכולם בהכרח נחותים מהחדש, וממנו עלינו להשתחרר כדי להתקדם. בניגוד לאידיאולוגיה הזו, יש כמה דברים ברפואה שלעולם לא ישתנו.

ביסודה, הרפואה מורכבת מסוג מסוים של מערכת יחסים - מערכת יחסים המבוססת על אמון בין מטופל שנעשה פגיע עקב מחלה לבין רופא המתיימר להשתמש בידע ובכישוריו תמיד ורק למטרות בריאות וריפוי. שום התקדמות טכנולוגית, שום התפתחות חברתית, לעולם לא ישנו זאת. מטרותיה, או המטרות, של הרפואה נהפכות לסוג המקצוע שהוא, המבוסס על המציאות של בריאות, מחלות וגוף האדם.

אבל כיום, האידיאולוגיה של הליברציוניזם מבקשת "לשחרר" את הרפואה מהאילוצים הללו. מדוע רופאים צריכים לשאוף רק לבריאות וריפוי כמטרותיהם? אחרי הכל, טכנולוגיה ביו-רפואית יכולה לשמש לכל מיני עיסוקים אחרים. בנוסף להפיכת החולים לבריאים, אנו יכולים להפוך את הבריאים ל"טובים מטובים": באמצעות הורמונים, עריכת גנים או פסיכופרמקולוגיה, אנו יכולים להפוך אנשים נמוכים לגבוהים, אנשים חלשים לחזקים ואנשים ממוצעים לאינטליגנטים יותר. פרויקטים אלה של "שיפור אנושי" יפוצצו את גבולות הרפואה וישחררו את האדם מהאילוצים של הטבע האנושי.

למה להגביל את עצמנו לריפוי כשאנחנו יכולים להפוך גברים לנשים, נשים לגברים ובני אדם לפוסט-אנושיים גדולים יותר, מהירים יותר, חזקים יותר וחכמים יותר? פרויקטים של שחרור ישחררו את האדם לא רק מפגעי המחלה, אלא מהאילוצים של הטבע האנושי עצמו.

ביקורת יסודית על פרויקטים של מה שנקרא שיפור חורגת מתחום המאמר הזה. די לומר שהגיחות המוקדמות שלנו לתחומים אלה הוכחו כלא משחררות אלא כדה-אנושיות. אם ניקח רק דוגמה עכשווית אחת, מה שהתומכים מכנים "טיפול מגדרי" מתפורר במהירות תחת משקל הראיות המראות שהורמונים חוסמי גיל ההתבגרות, הורמונים חוצי מין וניתוחים שהורסים איברי רבייה בריאים לא שיפרו את תוצאות הבריאות הנפשיות של נוער דיספורי מגדר. בריטניה ומדינות סקנדינביה שונות, שהזמינו דוחות כדי לבחון היטב את העדויות המדעיות להתערבויות אלו, סוגרות במהירות את מרפאות המגדר לילדים שלהן לפני שנגרם נזק נוסף לצעירים פגיעים הנאבקים עם דימוי גוף ובעיות זהות.

עם זאת, לא היינו צריכים את הראיות המדעיות הללו - מועילות ככל שיהיו להוכיח את המקרה - כדי להבין שהרס תפקודם של איברי בריאות אינו רעיון טוב. איך יכול להיות שכל המפעל הזה יכול להיות תואם לרפואה טובה, עם מטרות הבריאות והפריחה האנושית הפנימית של העיסוק ברפואה?

מה שהתרחש בשנים האחרונות עם התפוצצות הטיפול המתקנת המגדרי הונע במידה רבה לא רק מהאידיאולוגיה הליברציוניסטית, אלא גם משיקולים כלכליים והרצון ליצור קבוצה של חולים לכל החיים, התלויים לחלוטין במערכת הבריאות, שאחרת. היו בריאים פיזית. התוצאה הייתה סוג של התעללות בילדים ממוסדת ורפואית, הניזונה מהידבקות חברתית ומתמשכת על ידי השמצות והשתקה של מבקרים. הרפואה המגדרית תיחשב כאחת השערוריות והשטויות הגדולות ביותר בהיסטוריה הרפואית, והיא עומדת לקרוס בקרוב עולמית תחת משקל הסתירות שלה.

המאפיין הרביעי של המהפכה הניהולית הוא אוניברסליות הומוגנית, או האמונה שכל בני האדם הם יחידות הניתנות להחלפה ביסודו של קבוצה אוניברסלית אחת וכי "השיטות המומלצות" המערכתיות שהתגלו על ידי הניהול המדעי ישימות אוניברסלית בכל המקומות ולכל העמים. לכן, כל ייחוד לא שטחי או מגוון של מקום, תרבות, מנהג, אומה או מבנה ממשלתי בכל מקום הוא עדות לכישלון לא יעיל בהתכנסות מוצלחת למערכת האידיאלית; התקדמות תמיד כרוכה באופן טבעי בריכוזיות והומוגניות.

כמו במה שנקרא "הנחיות קליניות" שנדונו לעיל, הרפואה גם ראתה את הפיצוץ האחרון של מדדי איכות כביכול עבור ספקים וארגונים רפואיים. אמצעים אלה, שמספרים גם הם באלפים, עולים לכל רופא לפחות 40,000 דולר בשנה לניהול - עלויות שמתגלגלות למטופלים.

כל זה לא משפר את התוצאות הרפואיות. למעשה, לעתים קרובות הם מחמירים את התוצאות הרפואיות על ידי חובת גישה אחת המתאימה לכולם לטיפול קליני. זה פוגע בשיקול הדעת הקליני המתאים של הרופאים וביכולת שיקול הדעת של הרופאים. רופאים נדחפים להכות מדדים על מדידות כמו לחץ דם, גם אם זה לא ממש משפר תוצאות משמעותיות כמו התקפי לב או שבץ מוחי. הנחיות אלו נדחפות לרוב על ידי קבוצות בתעשייה שיש להן אינטרס מובהק בהרחבת קטגוריות המחלות או בהרחבת הגדרות המחלה. "בואו נוריד את הסף למה שנחשב ליתר לחץ דם או כולסטרול גבוה, כך שיותר חולים יקבלו נוגדי לחץ דם וסטטינים", למשל. אם הרופאים לא מצייתים, אנחנו לא מקבלים תשלום. זה לא משנה אם יותר חולים עם סטטינים לא מצליחים להציל חיים.

זה מוביל, בין היתר, לרישום יתר מונע. בארה"ב, 25% מהאנשים בשנות ה-60 לחייהם נוטלים חמש או יותר תרופות ארוכות טווח, עלייה ל-46% מהאנשים בשנות ה-70 לחייהם ו-91% מהדיירים בבית האבות. העדויות התומכות בשימוש בתרופות אלו מבוססות על אנשים צעירים ובריאים יותר. דיירי בית אבות אינם נכללים בדרך כלל מניסויים קליניים של תרופות חדשות. ובכל זאת הנורמה עבור קשישים היא משטר ריבוי תרופות, לעתים קרובות למניעת תוצאות ולא לטיפול במחלות. הקריאה הזו "רפואה מבוססת ראיות" גורמת לאמינות. זוהי רפואה מונעת על ידי פארמה, מונעת רווח.

מה שמפריע בעיקר לרפואה הוא לא רק בעיות טכניות, או אתגרים כלכליים, שחשוב לטפל בנושאים האלה. הבעיות העמוקות ביותר שלנו הן פילוסופיות, הניזונות מאידיאולוגיות המעוותות את טבעה ומטרתה של הרפואה. כלוב הברזל שנוצר על ידי מערכת זו קשה לרופאים להשתחרר ממנו. הפתרון היחיד, אני מאמין, הוא פיתוח של מוסדות רפואיים מקבילים - מודלים חדשים לגמרי של טיפול קליני והחזר - שהתחילו על ידי רופאים שבוחרים לצאת לחלוטין מהמערכת הפרוורטית הזו. יידרש מוחות יצירתיים כדי להקים מערכת כזו, אבל הביקוש קיים אם נוכל ליצור את ההיצע. 

הרפואה תמיד הייתה היררכית; אבל מעולם זה לא היה כל כך קונפורמיסטי - עם רופאים חסרי ביקורת וחסרי מחשבה צועדים במנעול כדי להגיע למדדים המוכתבים על ידי אינטרסים שמראים מעט דאגה לחולים חולים. האם נכיר בכך שהאידיאולוגיה הניהולית מערערת את מטרות הבריאות של הרפואה, ונזמן את הרצון הדרוש לחתוך את כל המכשולים ולגזור את ההפרשות המערערות את יכולתם של הרופאים לרפא?

פורסם מחדש מאת המחבר המשנה