המסע המקצועי שלי דרך מחלות זיהומיות

בפוסטים קודמים של Brownstone Journal, I ובלבד מבט על שירותי בריאות אמריקאיים מרמת 30,000 רגל, וכן ניסיון הייתה לי עוד בשנת 1978, בזמן שהייתה תושבת רפואה פנימית שהייתה לה השפעה עמוקה על העיסוק המקצועי שלי לאחר מכן. היום, ברצוני להתמקד במיוחד בחוויות שלי במחלות זיהומיות (מזהה) במהלך בית הספר לרפואה, התמחות ברפואה פנימית (IM), ובתחילת העיסוק שלי בטיפול ראשוני כפרי, מכיוון שאני מאמין שזה מספק את מה שפעם כינינו כ"קליני פנינים" לתוך התגלגלות תגובת קוביד.

למדתי בבית הספר לרפואה של SUNY Downstate משנת 1973 עד 1977. פיתוח מזהה מרכזי במהלך הזמן הזה היה גילוי ואפיון של תאי T, וייצורם בבלוטת התימוס. לפני אותה תקופה, התפקוד היחיד המוכר בדרך כלל של בלוטת התימוס היה הקשר שלה למיאסטניה גרביס. למעשה, לפני שנות ה-1970, גרסאות של מדריך מרק (קומנדיום אבחון וטיפול שפורסם מאז 1899) זיהה בקרינה לראש ולצוואר כטיפול בר-קיימא לאקנה חמור. למרבה הצער, אם בלוטת התימוס הייתה מושפעת בצורה חמורה מספיק, החולים יפתחו את מה שהיה ועדיין ידוע כמחלת כשל חיסוני משולב חמור (SCID), שממנה יגרור מוות כתוצאה מאלח דם. 

תכונה נוספת הקשורה לתעודה מזהה בהכשרתי בבית הספר לרפואה הייתה שבבית החולים קינגס קאונטי (KCH), שנמצא מעבר לרחוב מדאון-סטייט, היה בניין שהוקדש אך ורק לטיפול בחולים עם שחפת (TB). באותם ימים, ניתן היה לאלץ את החולים להישאר בבית החולים במשך חודשים על מנת להבטיח עמידה בתרופות. עם זאת, אני זוכר שהחוקים המאפשרים סוג זה של כליאה ערערו, ובוטלו זמן קצר לאחר שהתחלתי את הכשרת התושבות שלי.

בסתיו 1976, כסטודנט שנה ד' לרפואה, עשיתי קורס בחירה בשירות ריאתי. באותה תקופה, עשרות מיליוני אמריקאים, בעיקר קשישים, חוסנו למגיפת שפעת החזירים הצפויה שלא התממשה. למעשה, המונולוג של ג'וני קרסון בתוכנית הלילה כלל מדי פעם את הטיפשות לפיה פיתחנו חיסון בחיפוש אחר מחלה. למעשה, בעוד שהיו פחות מקומץ מקרי מוות משפעת החזירים, היו כמה מאות מקרי מוות מהחיסון, בעיקר כסיבוך של תסמונת גיליין-באר (GBS) הנגרמת על ידי חיסון. זמן קצר לאחר שהחלה את קורס הבחירה הזה, אישה בשנות ה-70 המאוחרות לחייה שקיבלה את החיסון לשפעת החזירים מספר שבועות קודם לכן, אושפזה ביחידה לטיפול נמרץ ריאתי עם חוסר יכולת לבלוע ומצוקה נשימתית קשה. 

נקבע שיש לה GBS, ככל הנראה מהחיסון, ששיתק את שרירי הוושט והסרעפת שלה באמצעות נזק חיסוני לעצבים המתאימים של אותם שרירים. היא נזקקה לאינטובציה עם אוורור מכני, והמשימה העיקרית שלי הייתה להניח צינורית אף פעמיים ביום על מנת לספק תזונה. היא נשארה במכונת הנשמה במשך שבועיים, והאכלה מהאף נמשכה ארבעה שבועות. לאחר שישה שבועות, היא התאוששה מספיק כדי ללכת הביתה. ההשפעה הנותרת היחידה של ה-GBS שלה הייתה צניחת צד אחד של פניה (המכונה שיתוק בל).

כמה חודשים לאחר מכן, במקרה ראיתי אותה כשהלכתי בשטח KCH (למעשה, היא ראתה אותי ראשונה), והיא כמעט רצה אליי כדי לתת לי חיבוק. אני עדיין זוכר את האירוע הזה כאילו הוא קרה אתמול! לא אתפלא לגלות שלאנטוני פאוצ'י הייתה יד במאמץ החיסונים. לכל הפחות, זה שיטת הפעולה שלו. 

באביב 1977, לקראת סוף השנה הרביעית שלי כסטודנט לרפואה, עשיתי קורס בחירה לראומטולוגיה. באותה תקופה ראינו מספר מקרים של דלקת מפרקים ליים, בדרך כלל במפרק הברך. רק כעבור שנתיים קבענו שאותם חולים היו למעשה בשלב מאוחר של מחלתם, לאחר שנדבקו באורגניזם שגרם לדלקת המפרקים 3-5 שנים קודם לכן. זה היה כמה שנים לאחר מכן כאשר הועלו חשדות והתקבלו בדרך כלל שהאורגניזם הזה פותח ושוחרר ממעבדת נשק ביולוגי ממשלתי באי שלטר או פלאם. שוב, יש דברים שלעולם לא משתנים.

נשארתי ב-Downstate להכשרת התושבות ה-IM שלי, שהחלה ביולי 1977. רוב הניסיון שלי היה ב-KCH, אחד מבתי החולים העמוסים ביותר על פני כדור הארץ, שהיה ועודנו חלק ממערכת הבריאות + בתי החולים של העיר ניו יורק. ביליתי גם זמן רב בבית החולים הוותיקים של ברוקלין (VA), שהוא כעת חלק מ-VA New York Harbor Health Care, עם תקופות קצרות יותר בבית החולים האוניברסיטאי בדאונטסטייט. 

המחזור הראשון שלי היה במחלקת המיון למבוגרים של KCH. בהתחשב במוניטין שלה כמקום שבו אתה עלול לראות כל דבר והכל, הייתי די חרד להתחיל את הכשרת ה-IM שלי שם. אז למדתי כי מול מצב מעורר חרדה, ניתן לחלק את העולם לשתי קבוצות: (1) אלה שהוושט שלהם נסגר עד לנקודה שבה אי אפשר לאכול; וכן (2) אלה שיאכלו את דרכם דרך דלת המקרר כדי להגיע מהר יותר לאוכל. רוב האנשים נמצאים בקבוצה מס' 2. אני בקבוצה מס' 1, אז ירדתי 10 ק"ג במהלך השבוע הראשון שלי בסיבוב הזה, לאחר שהתחלתי את השבוע במשקל של 135 ק"ג ו-5'10".

לא החזרתי את המשקל עד סוף שנת התמחותי הראשונה. אז קיבלתי מדבקת חניה, שאפשרה לי לנסוע לעבודה, במקום ללכת ברגל. עליתי מייד 20 קילו נוספים וצמחתי כריעה, שעדיין יש לי יותר מ-45 שנים מאוחר יותר! זה היה החודש המסוים שבו התרחשה ההאפלה של ניו יורק. עבדתי במשמרת 4:XNUMX עד חצות, שבה ביליתי בתפירת בוזזים, אבל זה עשוי להיות נושא לפוסט אחר ב-Brownstone Journal. 

המחזור שלי בחודש השלישי (ספטמבר 1977) היה במחלקה לגברים בוגרים. כמעט מיד (בסוף השבוע של יום העבודה), הודיתי בנער בן 21 רצוף עם חום גבוה, בלבול קל ושלפוחיות קטנות המכסות את כל גופו. הנוירולוגים היו עושים ניקור מותני, אלא שהשלפוחיות היו כה נרחבות עד שפחדו שיכניסו מהן חומר לנוזל עמוד השדרה. באותם ימים עשינו את מה שהיה ידוע כבדיקת צנק, שם מגרדים את בסיס שלפוחית, מניחים את החומר שהתקבל על שקף ומכתים. 

זה חשף במהירות סימנים לזיהום סביר בנגיף הרפס. באותם ימים, התרופה האנטי-ויראלית היחידה הזמינה הייתה אציקלוביר תוך ורידי, שעדיין הייתה תרופה מחקרית, הזמינה מאוניברסיטת מישיגן, אן ארבור. אני עדיין זוכר שהעמיתים המזהים הטיסו את הסם לנמל התעופה לה גוארדיה, שם הם אספו אותו והביאו אותו לבית החולים שם נתתי אותו בטפטוף תוך ורידי. המטופל החלים לחלוטין תוך כ-5 ימים ושוחרר. רק 7 שנים מאוחר יותר היה לי את הרגע הראשון של מה שאני מתייחס אליו כאל "חרא קדוש" כשהבנתי שהחולה הזה חולה באיידס. סביר מאוד שהצעיר הזה מת תוך שנה מאותו אשפוז.

סרגל צד מעניין במקרה זה התרחש כאשר אונקולוג בשם ג'וליאן רוזנטל ביקש רשות לשאוב דגימת דם כדי לבצע מחקר על תאי דם לבנים. כחמישה חודשים לאחר מכן, נתקלתי במקרה בד"ר רוזנטל באמצע הלילה, בזמן שהייתי בכוונה, ושאלתי אותו אם הוא מצא משהו. הוא אמר שבעוד שספירת תאי הדם הלבנים של החולה הייתה תקינה, לא היו לו תאי T עוזרים.

לאלו מכם שלא מכירים את המונח, תאי T-עזר, הם ידועים כיום בתור תאי CD4. מסתבר שהאונקולוג הזה מצא סמן מרכזי לניהול מחלות HIV כבר בתחילת 1978! באותה תקופה, כמובן, לא ידענו מה לעשות עם הממצא הזה; עברו רק שלוש שנים מאז שאופיינו אפילו התאים האלה. אז המידע והמשמעות שלו אבדו לעוד כמה שנים.

בחודש שלאחר מכן (אוקטובר 1977), הייתי בבית החולים דאונטסטייט, שם אשנתי שוטר בדימוס בברוקלין, שהיה בשנות ה-70 לחייו ובמקרה היה איטלקי. הייתה לו דלקת ריאות לא טיפוסית. הוא סבל מלוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL) במשך שנים רבות, והגיע לנקודה שבה, במשך 2-3 השנים הקודמות, הוא נזקק לעירויי דם כל 3-4 חודשים. במקביל, ירשתי נהג טרולי מברוקלין בדימוס, שהיה גם הוא בשנות ה-70 לחייו ובמקרה אירי, שנעשה יותר ויותר מדוכא בגלל מספר ימי האשפוז. אני לא זוכר מה הייתה האבחנה שלו. 

בזמן שגדלתי בקווינס, ביליתי הרבה זמן בברוקלין, מכיוון שכמעט כל קרובי המבוגרים שלי חיו שם מאז שירדתי מהספינה באליס איילנד בתקופת מלחמת העולם הראשונה. למעשה, עד שהייתי בערך בן 10, חשבתי שכאשר אנשים שחיים בקווינס הגיעו לגיל מסוים, הם נשלחו לברוקלין! ככזה, ביליתי את כל הזמן שהיה לי עם שני המטופלים האלה בשאלה על החיים בברוקלין לפני זמני (נולדתי ב-1951).

זיהיתי גם שבגלל ששני המטופלים נכנסים לדיכאון יותר ויותר, אולי זה יהיה רעיון טוב להכניס את שני האדונים לאותו חדר חצי-פרטי. ציינתי את זה לתושב הבכיר שהיה קליט וגרם לזה לקרות. שני החולים הסתדרו בצורה מפורסמת, והחדר שלהם הפך למקום הבילוי המקומי של כל מי שעובד במחלקה ההיא. מיותר לציין שמשפחותיהם של שני החולים הללו התייחסו אליי כאילו הייתי כוכב רוק, ובשל שיפור במצב הנפשי, מצבם הפיזי השתפר מהר יותר. 

כשחזרו לחולה עם CLL ודלקת ריאות לא טיפוסית, רופא הריאות עשה ברונכוסקופיה באמצעות היקף קשיח (היקפים גמישים פותחו רק לאחרונה, ולא היו זמינים באופן נרחב). הדיווח חזר כ-pneumocystis pneumonia (PCP), גורם זיהומי שכמעט ולא הוזכר במהלך ההכשרה שלי בבית הספר לרפואה. כעת אנו יודעים שדלקת ריאות PCP היא סמן לאיידס מלא, אבל זה לא היה ידוע עד 4 או 5 שנים מאוחר יותר. אני לא זוכר איזו תרופה שימשה לטיפול ב-PCP באותם ימים, אבל אני יודע שזה לא היה trimethoprim-sulfamethoxazole, שהיה זמין, אלא שימש רק לטיפול בדלקות בדרכי השתן. 

זה היה במהלך השנה הראשונה שלי בהתמחות IM, שמלבד ההקלה בחוקי ההסגר לגבי חולי שחפת, מספר מקרי השחפת ירד בצורה חדה, כך שבניין השחפת הוסב לשימושים אחרים, ומעטים הנותרים מאושפזים בשחפת. הועברו למחלקות הרפואיות הרגילות. השינוי היחיד שנעשה כדי להכיל מטופלים אלו, לאחר שכבר לא נזקקו לבידוד, היה הוספת תאורת UV מאחורי צללי החלונות.

זה היה זכרוני בשלב מוקדם של מגיפת קוביד שהתחלתי לדחוף לשימוש ב-UV במערכות HVAC בכל המקומות הציבוריים הפנימיים, במקום להשתמש בציוד מגן אישי חסר ערך. למעשה, במחלקות שבהן טופלו חולי שחפת לא נדרשו מסכות, ואני לא זוכר שנדרשו מסכות בבניין השחפת ברגע שהחולים הועברו ממחלקה הבידודית למחלקה פתוחה. אציין שבמהלך שבע שנות בית הספר לרפואה והתמחות מיידית, פחות מקומץ תלמידים, אחיות או צוות בית נבדקו חיוביות לשחפת. 

למעשה, הסיכון הגדול בהרבה עבור צוות הבית היה מקלות מחטים והידבקות ב-HIV (שלא אופיינה עד 1984) או, הרבה יותר סביר, הפטיטיס C (שהייתה ידועה באותה תקופה כ-non-A/non-B הפטיטיס , מאחר שהנגיף עדיין לא אופיינו באופן סופי). מקלות מחטים קרו לכולנו, בממוצע, בערך 2-3 פעמים בשנה. באותם ימים, איש לא לבש כפפות בעת שאיבת דם או בעת עיסוק בפעילויות אחרות לטיפול בחולים בהן הייתה חשיפה לנוזלי גוף, בהתחשב בכך שאמצעי זהירות סטנדרטיים/אוניברסליים לא גובשו ויושמו עד מספר שנים לאחר מכן. בנוסף, היכולת שלנו להגן על אספקת הדם מפני HIV והפטיטיס C לא התרחשה עד 1994!

הירידה במקרי השחפת התבררה כקצרת מועד. תחילתה של מגיפת ה-HIV/AIDS בשנות ה-1980, שגרמה למצב של פגיעה חיסונית, הביאה לעלייה בשחפת, כאשר רבים מהמקרים היו עמידים לריבוי תרופות. זה לקח יותר מעשור, ופיתוח של טיפול אנטי-רטרו-ויראלי פעיל במיוחד (HAART) כדי להחזיר את שכיחות השחפת למה שהייתה בסוף שנות ה-1970. יש לציין, היה עיכוב משמעותי בפיתוח HAART עקב השאיפה לפתח חיסון, מאמץ בראשותו של אחד אנתוני פאוצ'י. יש דברים שאף פעם לא משתנים!   

בוא נעבור מהר ליוני 1978. זה היה החודש האחרון של שנת התמחותי הראשונה, והייתי במחלקה לנשים ב-KCH. קיבלתי טלפון בסביבות 11:12 שמכניסים אותי לילד בן XNUMX. בדרך כלל, מישהו בגיל הזה מאושפז במחלקת ילדים; אולם, בשל המורכבות הרפואית, התקבלה ההחלטה לקלוט אותה לשירות הרפואי. הילדה הצעירה הזו סבלה ממחלה דמוית שפעת במשך כמה ימים שהתקדמה עד לנקודה שבה היא לא יכלה לקום מהמיטה. לא ניתן היה להשיג את לחץ הדם שלה, והיא הייתה חיוורת ביותר. כשבדקתי אותה, היא הרימה לפתע את ראשה עד סנטימטר מהפנים שלי, אמרה, "בבקשה תעזור לי", ומיד התמוטטה ומתה.

עשינו החייאה עד אור הבוקר, פרק זמן של לפחות שש שעות, ומעולם לא השגנו פעימת לב אחת. התקבל אישור לנתיחה, ושלושה חודשים לאחר מכן, היא גילתה את סיבת המוות כדלקת שריר הלב ויראלית. במהלך תקלת קוביד, בכל פעם שדלקת שריר הלב, במיוחד אצל ילדים, הוזכרה במונחים מזלזלים, הדם שלי היה רותח. זה עדיין עושה זאת. 

נעבור לתקופה שסביב יום העבודה 1978, כשהייתי תושבת שנה ב' ודיירת בכירה במחלקה הריאות ב-KCH. הכנסנו שני אחים עם דלקת ריאות, שהתבררו כמקרי המדד של התפרצות הלגיונרים במרכז הבגדים מחוץ לחנות הכלבו מייסי'ס. הם טופלו באריתרומיצין והצליחו היטב. ה-CDC, משרד הבריאות של NYC (לפני ששולבו עם המחלקה להיגיינה נפשית של NYC), ו-NYS Dept of Health שיתפו פעולה כדי לאשר את האבחנה וסיפקו עצות טיפוליות שנמסרו לנו באמצעות עמיתים מזהים. הכל עבר די חלק. בהתחשב במה שראינו במהלך תגובת קוביד, מה דעתכם שזה יכול לקרות!?  

כיום, יש לנו ספירומטרים ידניים המספקים במהירות ובקלות מידע על תפקודי ריאות שעוזר לקבוע מתי המטופלים מוכנים לשחרור. אז, היינו צריכים להשתמש במעבדת הריאות (בתיאום מראש בלבד), שבה נעשה שימוש במפוח מתכת בגובה מטר וחצי באמבט מים כדי לקבל את אותו מידע. אני לא זוכר שאי פעם ראיתי מטופל במעבדה הזו. קרה שדיירי השנה הראשונה ואני עשינו סיבוב חצות כשמצאנו את שני המטופלים בחדר המדרגות מעשנים ג'וינט ומתעסקים עם החברות שלהם. פניתי לדיירי השנה הראשונה, והצהרתי ששני החולים לא נראים לי קוצר נשימה... מה דעתך? כשהם הסכימו, החלטנו לשלוח אותם הביתה למחרת בבוקר. איך זה לרפואה הקלינית בצורתה הטהורה ביותר? 

בתור תושבת המחלקה הבכירה, זכיתי לערוך את הצגת המקרים ב-Grand Rounds, שבהם היו נציגים רמי דרג מהסוכנויות הנ"ל ומשתתפי זהות רבים מכל רחבי מטרופולין ניו יורק. כל הסיבובים הגדולים פורסמו. בשנים האחרונות חלה התעוררות מחודשת של מקרים של הלגיונרים, למרות העובדה שפיתחנו פרוטוקולים סופיים למניעת ההדבקה הזו שתקפים היום כמו אז.

לאחר שבודד האורגניזם הגורם ללגיונרים, ה-CDC בדק דגימות דם מהתפרצויות שחזרו לשנות ה-1920, כאשר הסיבה לא נקבעה. התגלה שכנראה אורגניזם זה עבר מוטציה במהלך שנות ה-1920 המאוחרות כאשר נכנסו לשימוש מערכות מיזוג אוויר מקוררות במים. אלה מכם שהיו בסביבה לפני התפרצות הלגיונרים הזו אולי זוכרים שכאשר הלכתם ברחובות מנהטן במהלך הקיץ, היה ערפל שניתן לחוש. אלה היו הקולחים ממערכות מיזוג האוויר המקוררות במים שצפו מגגות גורדי השחקים. הערפל הזה נשא את האורגניזם של הלגיונרים. על ידי לכידת הקולחים, הסיכון לזיהום בוטל. התפרצויות הלגיונרים האחרונות נגרמו, ברוב המקרים, מהזנחה של אמצעי בריאות הציבור הידוע הזה.

אחת מדגימות ה-CDC שנבדקה, ואושרה שהיא מהלגיונרים אורגניזם היה מהתפרצות זיהומית בשנת 1968 בבניין משרדים ממשלתיים בפונטיאק, MI שזכה לכינוי קדחת פונטיאק. יש סיפור אפוקריפי לגבי התפרצות קדחת הפונטיאק, בכך שזה קרה במקרה ביום שבו העובדים עמדו לעסוק במחלה, כשהממשלה מאיימת לפטר את כל מי שלא בא לעבודה. בהתחשב בכך שאופי המחלה לא נקבע באופן סופי עד שה-CDC בדק דגימות דם עשור לאחר מכן, עובדים פוטרו.

שמעתי את הסיפור הזה לראשונה בתחילת שנות השמונים. עם זאת, בשנת 1980, הצלחתי ליצור קשר עם רופאי בריאות הציבור שהיו פעילים הן במהלך התפרצויות הלגיונרים של 2012 והן במהלך התפרצות קדחת הפונטיאק של 1978, והם לא זכרו את האירוע הזה. בהתחשב בסוגי הכיסויים שראינו מסוכנויות בריאות ציבוריות במהלך תגובת קוביד, אני נשאר עם הזיכרון שלי מהאירועים עד שיוכח אחרת!

בסביבות סוף השבוע של יום העבודה של שנת 1979, הייתי תושב שנה שלישית בטיפול במחלקה רפואית כללית של KCH. זוג תושבי שנה א', שהיו בכוננות ערב קודם לכן, הציגו מקרה של צעירה שסבלה מחום גבוה ושלשולים. הייתה לה היסטוריה של פעילות יתר של בלוטת התריס, ולכן המחשבה המיידית הייתה שמדובר בסערת בלוטת התריס, שעלולה להיות מסכנת חיים. חשדתי, מכיוון שהאישה סבלה מהשמנת יתר, שאינה מאפיין של פעילות יתר של בלוטת התריס, וסימנים טיפוסיים אחרים של בלוטת התריס לא היו קיימים.

שאלתי אם עשו תרבות צואה. כשהתשובה הייתה, לא, עשיתי את זה מיד. זה חזר יום לאחר מכן חיובי לסלמונלה. התברר שהיא מטפלת במזון בקפיטריה של KCH. במהלך 24-48 השעות הבאות, למעלה מ-400 עובדי בית נפלו עם סלמונלה. חלק מהשירותים הושמדו לחלוטין. הפגיעה הקשה ביותר הייתה הפסיכיאטריה. עד כדי כך פסיכיאטרים נתפסים כקשישים! החדשות הטובות הן שכולם החלימו. הייתי אחד התושבים הבודדים שלא חלו, בעיקר בגלל שלא יתפסו אותי מת אוכל בקפיטריה של KCH (או בכל קפיטריה אחרת בבית החולים בו התאמנתי). תמיד הייתי מוצא פיצה קרובה (הייתי בברוקלין אנשים. Enuff אמר!).

סיימתי את התמחות ה-IM שלי בסוף יוני 1980 ומיד עברתי למחוז כפרי בצפון מדינת ניו יורק כדי להתחיל את העיסוק הרפואי שלי. שוב, בסביבות סוף השבוע של יום העבודה, הודיתי גבר מבוגר עם שלשול חמור, שגידל שיגלה על תרבית צואה. שיגלוזיס הוא זיהום ארסי ביותר בכך שנדרשים רק 100 אורגניזמים כדי לגרום למחלה מלאה. רוב הזיהומים החיידקיים הגורמים לשלשול דורשים אלפי אורגניזמים למיליליטר כדי לגרום למחלה. כמה אחיות וטכנאי מעבדה חלו, למרות שהם היו מודעים היטב לאמצעי הזהירות הדרושים. לא חליתי וגם לא העברתי את זה לאף אחד אחר, מה שמצביע על כך ששיטות שטיפת הידיים שלי היו סבירות למדי. 

החולה המקורי מת ממחלתו, אך לא לפני שהועברה לחולה השני בחדרו הפרטי למחצה. חולה זה היה גם מבוגר מאוד אך שרד. הזיכרון העיקרי שלי מאותו חולה היה שלפני מחלה זו הוא סבל מעצירות כרונית שחזרה למינהל רוזוולט (טדי, לא פרנקלין)! הרשו לי להבטיח לכם ששיגלוזיס מעולם לא שימשה טיפול לעצירות כרונית.

נראה כי הניסיון שלי בתעודת זהות מצביע על כך שבעוד שחלק מהמדיניות/פרקטיקות ושיתוף הפעולה בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות אולי היו טובים יותר אז מאשר היום, חלק מהזרעים של תגובת קוביד הטועה היו גם עדויות. דבר אחד בטוח הוא שבהתחשב בעובדה שכל כך הרבה מהאירועים שהצגתי התרחשו סביב יום העבודה, התחלתי להאמין שזה בטוח לחלוטין להיות אני ביום העבודה, אבל אולי זה לא רעיון כל כך נהדר להיות סביבי ביום העבודה.