הסטנדרטים היורדים של אישורי תרופות של ה-FDA

למינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) יש חובה חוקית להגן על הציבור ו לְהַבטִיחַ שהיתרונות של תרופות עולים על הנזקים לפני שהם משווקים לאנשים.

אבל הסוכנות גדלה הסתמכות על כסף של תעשיית התרופות ראה את הסטנדרטים הראייתיים של ה-FDA לאישורי תרופות יורדים משמעותית.

הצורך במהירות

מאז חקיקת חוק עמלת משתמשי תרופות מרשם (PDUFA) משנת 1992, הפעילות של ה-FDA נשמרת בעיקר על ידי עמלות בתעשייה. גדל פי 30, מכ-29 מיליון דולר ב-1993 ל-884 מיליון דולר ב-2016.

עמלות התעשייה נועדו לזרז את אישורי התרופות - וכך עשו. בשנת 1988, רק 4% מהתרופות החדשות שהוכנסו לשוק העולמי היו מאושר תחילה על ידי ה-FDA, אבל זה עלה ל-66% עד 1998 לאחר שמבנה המימון שלו השתנה.

כעת, ישנם ארבעה מסלולים בתוך ה-FDA אשר נועדו לזרז אישורי תרופות: מסלול מהיר, סקירת עדיפות, אישור מואץ וייעוד טיפול פורץ דרך.

כתוצאה מכך, הרוב (68%) של כל התרופות החדשות מאושרות על ידי ה-FDA דרך מסלולים מזורזים אלו.

למרות שזה שיפר את הזמינות של תרופות טרנספורמטיביות לחולים הנהנים מגישה מוקדמת, הסטנדרטים הראייתיים הנמוכים יותר לאישורים מהירים יותר הובילו ללא ספק לנזק.

A ללמוד בהתמקדות בבטיחות התרופות נמצא כי בעקבות כניסת עמלות PDUFA (1993-2004) חלה עלייה דרמטית במשיכות תרופות עקב חששות בטיחות בארה"ב, בהשוואה לתקופה שלפני מימון PDUFA (1971-1992).

החוקרים האשימו את השינויים ב"תרבות הרגולטורית" ב-FDA שאימץ "פרשנויות מתירניות" יותר לאותות בטיחות. במילים פשוטות, הסטנדרטים של ה-FDA לאישור תרופות מסוימות הפכו פחות מחמירים.

כתוצאה מכך, יש אישורים מהירים יותר הביא בתרופות חדשות שיש סיכוי גבוה יותר להיסגר מסיבות בטיחות, סיכוי גבוה יותר לשאת אזהרת קופסה שחורה לאחר מכן, וסביר יותר לקבל מינון אחד או יותר מרצון הופסק על ידי היצרן.

עדות - הורדת רף

עבור אישורי תרופות מואצים, ה-FDA מקבל את השימוש בתוצאות פונדקאיות (כמו בדיקת מעבדה) כתחליף לתוצאות קליניות.

לדוגמה, ה-FDA אישר לאחרונה את השימוש בחיסוני mRNA בתינוקות על סמך נטרול רמות נוגדנים (תוצאת פונדקאית), במקום יתרונות קליניים משמעותיים כמו מניעת קוביד רציני או אשפוז.

גם בשנה שעברה, ה-FDA אישר תרופה לאלצהיימר (אדוקנומאב) מבוסס על רמות נמוכות יותר של חלבון β-עמילואיד (שוב, תוצאה פונדקאית) ולא על כל שיפור קליני לחולים. חבר מייעץ אחד של ה-FDA שהתפטר בגלל המחלוקת אמר זו הייתה "ההחלטה הגרועה ביותר לאישור תרופה בהיסטוריה של ארה"ב האחרונה".

רמת ההוכחה הנמוכה הזו הופכת נפוצה יותר ויותר. א אנליזה in JAMA מצא כי 44% מהתרופות שאושרו בין השנים 2005-2012 נתמכו על ידי תוצאות פונדקאיות (נחותות), אך זה עלה ל-60% בין 2015-2017.

זהו יתרון עצום לתעשיית התרופות מכיוון שאישורי תרופות עשויים להתבסס על פחות ניסויים קליניים, קטנים יותר ופחות קפדניים.

- ניסויים מרכזיים

באופן מסורתי, ל-FDA יש נדרש לפחות שני 'ניסויים מרכזיים' לאישור תרופה, שהם בדרך כלל ניסויים קליניים שלב III עם ~30,000 נבדקים שנועדו לאשר את בטיחות התרופה ויעילותה.

אבל לאחרונה ללמוד מצא שמספר אישורי התרופות הנתמכים בשני ניסויים מרכזיים או יותר ירד מ-81% בשנים 1995-1997 ל-53% עד 2015-2017.

היבטי עיצוב חשובים אחרים של ניסויים מרכזיים, כגון "סנוור כפול" ירד מ-80% בשנים 1995-1997 ל-68% עד 2015-2017 ו"אקראי" ירד מ-94% ל-82% באותה תקופה.

באופן דומה, אחר ללמוד מצא שמתוך 49 הטיפולים החדשים שאושרו ב-2020, יותר ממחצית (57%) היו על בסיס ניסוי מרכזי אחד, ל-24% לא היה מרכיב אקראי, וכמעט 40% לא היו כפול סמיות.

- לימודי פוסט אישור

בעקבות אישור מואץ, ה-FDA מאפשר תרופות יצאו לשוק לפני שהוכחה יעילותן.

תנאי לאישור המואץ הוא שהיצרנים חייבים להסכים לערוך מחקרים "לאחר אישור" (או ניסויים מאושרים שלב IV) כדי לאשר את היתרונות הצפויים של התרופה. אם יתברר שאין הטבה, ניתן לבטל את אישור התרופה.

למרבה הצער, רבים מאשרת ניסויים אף פעם לא מתנהלים, או שהם לוקחים שנים להשלמתם וחלקם לא מצליחים לאשר שהתרופה מועילה.

בתגובה, ה-FDA כמעט ולא מטיל סנקציות על חברות על אי עמידה בכללים, תרופות נסוגות לעיתים רחוקות וכאשר עונשים מיושמים, הם מינימליים.

סוכנות נבוכה

ה-FDA חושב שהבעיה העיקרית שלו היא 'מסרים ציבוריים' ולכן הסוכנות כן לפי הדיווחים מחפש מומחה לבריאות הציבור המתמצא בתקשורת כדי לבטא טוב יותר את המסרים שלו בהמשך. אבל הבעיות של ה-FDA עמוקות יותר מזה.

משרד אחריות ממשלתי לאחרונה לדווח חשף שצוות ה-FDA (וסוכנויות בריאות פדרליות אחרות) לא דיווחו על התערבות פוליטית אפשרית בעבודתם בשל חשש מנקמה ואי ודאות לגבי אופן הדיווח על תקריות כאלה.

במהלך המגיפה, העובדים "הרגישו שההתערבות הפוליטית הפוטנציאלית שהם צפו גרמה לשינוי או דיכוי של ממצאים מדעיים...[וייתכן] שהובילה לשינוי ממניעים פוליטיים של הנחיות בריאות הציבור או לעיכוב פרסום של קוביד-19- ממצאים מדעיים קשורים."

התערבות פוליטית הוסיפה התערבות בעייתית ממילא של תעשיית התרופות. שינויי המדיניות שנחקקו מאז עמלות ה-PDUFA ב-1992, השחיתו אט אט את הרגולטור על התרופות, ורבים מודאגים שהחלטותיו לגבי אישורי תרופות נתנו עדיפות לאינטרסים של החברה על פני בריאות הציבור.

מומחים בלתי תלויים אומרים כעת שהירידה בסטנדרטים הראייתיים, קיצור זמני האישור והמעורבות הגוברת בתעשייה בקבלת החלטות של ה-FDA, הובילו לאי אמון, לא רק בסוכנות, אלא בבטיחות וביעילות של תרופות, באופן כללי.

הופיע במקור על של המחבר המשנה