קראתי את גיליון 19 ביולי 2024 של כתב העת של איגוד הרפואה האמריקאי והבין שהמקצוע שלי, או לפחות פרסום מאמרים רפואיים, הפך לכאורה רק להרחבה של מפלגה פוליטית. זה חיזק את הזיכרון שלי מלפני 50 שנה, מדפדפת בגיליונות 1938 של ה Wiener Mediziniche Wochenshrift לאחר אנשלוס, וצפייה במאמרים. מערכת המערכת בווינה התחלפה בן לילה. האידיאולוגיה הייתה חשובה ביותר.
שני מאמרים בגיליון הנוכחי של JAMA תפס את עיני. הם נכתבו באנגלית בשנת 2024 בכתב עת של ארצות הברית שנחשב פעם, אבל הם יכלו להיכתב ב-1938 בגרמנית בכתב עת רפואי וינאי שהיה מכובד באותה מידה. הראשון היה העלאת חשיבותן של הבחירות המקומיות, מתאריך 16 ביוני 2024. למרות שאני מסכים שהבחירות לרשויות המקומיות אכן חשובות, הנימוק שלי שונה במקצת מזה של המחברים. זה החלק שקפץ לי:
קחו בחשבון מועצות בית ספר. הם מעצבים תקציבים היפר-מקומיים, תכניות לימודים והקצאת משאבים.6 מועצות בתי הספר הפכו לאחרונה לשדה קרב לשינוי חברתי, לרוב לרעת התלמידים. ברחבי הארץ, התועמלנים שיבשו את ישיבות הנהלת בית הספר וקידמו מועמדים להנהלת בית הספר עם אג'נדות מדיניות הכוללות ביטול פרוטוקולים הקשורים ל-COVID-19, איסור על הוראת תיאוריית גזע קריטית, מחיקת חינוך לגבי גזענות ועבדות, איסור על ספרים וקידום מדיניות ש לדחוק לשוליים צעירים לסביות, הומואים, ביסקסואלים, טרנסג'נדרים, קווירים (או שואלים), א-מיניים (או בעלי ברית), אינטרסקסים. מדיניות זו פוגעת באופן ישיר בתלמידים שלעתים קרובות הם מחויבים להמשיך את לימודיהם בסביבות לא בטוחות ולעתים עוינות. במקרים רבים, מתסיסים אינם גרים במחוז בית הספר ואין להם תלמידים במחוז; הם מקבלים השפעה על ידי הופעה כאשר אחרים נשארים בבית, תוך ניצול השתתפות נמוכה מבחינה היסטורית בישיבות הנהלת בית הספר ובבחירות המקומיות.
משרדים נבחרים אחרים עשויים להיות רלוונטיים יותר לבריאות ממה שמתארים אותם. לדוגמה, נציב החקלאות של טקסס ממלא תפקיד קריטי בפיקוח על חינוך הבריאות עבור המדינה. לנציב הרכבת של טקסס אין קשר רב לרכבות, אבל הוא ממלא תפקיד חשוב בהחלטות מדיניות המשפיעות על שינויי האקלים, נושא אחר שרלוונטי באופן קריטי לבריאות. למירוצים לתפקידים כאלה יש השפעה בלתי ניתנת להכחשה על הבריאות והרווחה של קהילות, אך לעתים קרובות מתעלמים מהם. מעבר לעמדות כה מעורפלות לכאורה, קחו בחשבון את הפילוסופיה המשפטית של שופטים שנבחרו במקום, את הכיוון האסטרטגי של התובעים ואת ההצבעות על היטל בית ספר או מימון לספרייה קהילתית.
הייתי מוחא כפיים לכותבים אילו היו מבינים שדעות אחרות משלהם עשויות להיות מנומקות, תקפות ונתמכות באותה מידה. למרבה הצער, הם לא מסתירים לאיזה צד של הפער התרבותי הם נופלים. אלה שאינם מסכימים איתם מיישרים קו עם "תועמלנים", אלה "אוסרים ספרים", "מוחקים היסטוריה", תורמים ל"סביבות עוינות" ו"מנצלים" השתתפות נמוכה בישיבות הנהלת בית הספר. עד כאן "דמוקרטיה".
זו בהחלט זכותם. אין להם משפטי חובה להיות חסר פניות. עם זאת, אני אשם בפרסום רפואי ומדעי עצמו. במשך שנים נדרשנו לפרט כל ניגוד עניינים בעת הגשת מאמר לשיקול לפרסום. זה הוקם היטב כאמצעי להגן על הקוראים מפני הטיה גלויה או משתמעת. בדרך כלל, זה מכוון למחברים שאולי יש להם א אינטרס כלכלי בסוכנים או בנהלים שהם ממליצים במאמר שלהם. אבל מה לגבי אינטרסים לא פיננסיים?
במהלך 4 השנים האחרונות, כתבי עת רפואיים ומדעיים שברו את המסורת פוליטי להמלצות שלטענת המחברים יש השלכות רפואיות או מדעיות. שניהם סיינטיפיק אמריקן ו ניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסין אישר רשמית את ג'ו ביידן לנשיאות בשנת 2020. האחרון הרחיק לכת וטען שזה היה בגלל הטיפול הגרוע בקוביד על ידי ממשל טראמפ. עם גילויי הנזק האדיר שנגרם לילדים, לעסקים ולבריאות הכללית על ידי המנדטים והסגרות של ממשל ביידן, אני תוהה אם הם רוצים שיוכלו לשקול מחדש את מעשיהם? לצערי, אני בספק.
נחצה קו בהוצאה לאור מדעית ורפואית. האם כעת עלינו לדרוש מחברים לחשוף ניגודי אינטרסים פוליטיים כשהמסר העיקרי שלהם הוא פוליטי? אני חושב שאנחנו צריכים, מאותן סיבות שאנו דורשים חשיפה של ניגודי עניינים פיננסיים. אפשר פשוט מאוד להשתמש באתר followthemoney.org לבדוק את התרומות הכספיות של מחברים המשמיעים הצהרה פוליטית בעיקרה במאמר רפואי. עידו. לפעמים אני מופתע, אבל רוב הזמן אני לא.
הישאר מעודכן עם מכון בראונסטון
פוליטיזציה חסרת בושה זו של הספרות הרפואית מובילה למאמר השני באותו גיליון, הגנה על משתתפים אינה בראש סדר העדיפויות במחקר קליני. זה אפילו יותר מטריד, בצורה מאוד אישית ועמוקה. מי שמכיר את ה-Substack הזה יודע מפרסומים קודמים ששניים מבני הדודים הראשונים של אמי נרצחו על ידי פשיסטים קרואטים ב- מחנה המוות יאסנובאץ'.
אחת הסיבות שלי לבלות את שנת התואר הראשון שלי באוניברסיטת וינה הייתה ניסיון להבין כיצד תרבות שייצרה את מוצרט הייתה יכולה לייצר גם מוות בקנה מידה תעשייתי. ניתן למצוא דיון מעמיק יותר בקריאת הפוסטים הקודמים של Substack. כי הנה, די בכך שמצאתי שיש לֹא גן גרמני/אוסטרי/קרואטי מעוות. כל חברה, בהינתן מערכת הנסיבות הנכונה, עלולה ליפול קורבן לטירוף הזה. ובמובנים רבים, זה קרה ממש כאן, לפחות ברמה הפילוסופית, בשנת 2020.
המסר העיקרי של המחבר, כך נראה, הוא שה- הכרזת הלסינקי לגבי אתיקה רפואית בחקר נושאים אנושיים יש לבטל. הכרחי להשפעה המלאה של מאמר זה שחלק גדול ממנו יצטט מילה במילה:
הצהרת הלסינקי,1 שאומץ לפני 60 שנה על ידי האיגוד הרפואי העולמי, נתפס כ"מסמך 'אבן הפינה' הנוגע לאתיקה של מחקר רפואי".2 עם זאת היא תומכת בהנחת יסוד שאינה עולה בקנה אחד עם ההבנה המקובלת זה מכבר של אתיקה של מחקר עם משתתפים אנושיים. לאישורה של הנחת היסוד הזו יש השלכות ממשיות שמזיקות ליכולת לערוך מחקר בצורה אתית. זה זמן רב שהעמדה הזו תשתנה. ועכשיו יש הזדמנות מיוחדת לעשות את השינוי הזה: האיגוד הרפואי העולמי עוסק כעת בהליך לתיקון ההצהרה...
הבעיה מתעוררת כאשר החוקרים פונים מהאתיקה של הטיפול הקליני לאתיקה של המחקר. כאשר רופא עורך מחקר, המטרה הופכת להיות של ניסיון לענות על שאלת מחקר. בכך, ייתכן שפעילותו של הרופא כבר לא תמיד תהיה לטובתו של המשתתף במחקר.…(דגש הוסף)
החברה יצרה כללים מיוחדים הנוגעים למחקר בדיוק משום שבהעדר כללים אלה, רופאים שעורכים מחקר יתנהגו בצורה לא אתית ולא חוקית. (ההדגשה הוספה) הם יעשו דברים למשתתפי המחקר שמפרים את החובה האתית המרכזית הנוגעת כמעט תמיד למתן עדיפות לאינטרסים של אותם מטופלים.
אבל ידוע שחשוב לכולם שיתבצע מחקר. לכן, נוצרה מערכת חוקים ברורה לקטגוריית המחקר, וכללים אלה מנהלים את ניגוד האינטרסים בין עשיית מה שצריך כדי לענות על שאלת מחקר לבין מתן עדיפות לרווחת המשתתפים. מערכת כללים זו מחלישה את הדרישה שהכל יהיה לטובת המשתתפים, ומחליפה את הדרישה הזו בסט חוקים שונה המאפשר, בגבולות, להתרחש דברים שאולי לא יהיו לטובתם.
זוהי ההשקפה המוכרת היטב כיצד מתפקדת המערכת הנוכחית של אתיקה מחקרית. זה כל כך לא שנוי במחלוקת שאפילו מנהיגים באחד המאמצים הבולטים לחשוב מחדש על אתיקה מחקרית - המהלך לקראת גישת מערכות בריאות לומדות שתשכתב מחדש באופן דרמטי את הכללים הללו - לא מהססים להכיר בהיבט הליבה הזה של המערכת הקיימת: "השתתפות ב מחקר קליני לא תמיד משרת את טובת המטופלים; (ההדגשה הוספה) מחקרים, למשל, כוללים לרוב פרוצדורות מכבידות או מסוכנות שאין בהן סיכוי לתועלת רפואית ישירה, אך מוצדקות בצורך בתוקף מדעי ובערך החברתי של המחקר".5
וזה מוביל ישירות לאמירה הבעייתית ביותר בסעיף 8 של הצהרת הלסינקי: "בעוד שהמטרה העיקרית של המחקר הרפואי היא לייצר ידע חדש, מטרה זו לעולם לא יכולה לקבל עדיפות על הזכויות והאינטרסים של נושאי מחקר בודדים."1
אי אפשר למלא אחר ההוראה הזו וגם לערוך הרבה מהמחקרים שמתקיימים כרגע. אכן, גרסה "מתוקנת" של הצהרה זו תאמר בדיוק את ההיפך: "בהתחשב בעובדה שהמטרה העיקרית של המחקר הרפואי היא לייצר ידע חדש, מטרה זו תקבל במקרים רבים עדיפות על האינטרסים של נושאי מחקר בודדים. נסיבות אלו מקובלות." (הוסיפו)...
אולי אנחנו לא צריכים להיות מוטרדים במיוחד מהאמירה הבעייתית הזו. אולי אפשר להתייחס לזה כמו נפיחות לא מזיקה, ניסיון של ארגון רופאים (ההסתדרות הרפואית העולמית) לשרת את עצמם ולהגן על תדמיתו, לספר לציבור מה הוא מצפה לשמוע: שכמובן, אפילו במחקר קליני, אף רופא לעולם לא יעשה משהו שבעצם מזיק למשתתף במחקר. למרבה הצער, זה רחוק מהמקרה האמיתי. האמירה בהצהרה יוצרת נזק ממשי מאוד. (דגש הוסף)
באישור מסר שגוי לגבי המידה שבה המחקר נותן עדיפות לאינטרסים של המשתתפים, ההצהרה מגדילה את הסיכוי שהחוקרים יעבירו את האמונה הכוזבת הזו למשתתפי המחקר, ובכך יהפכו את ההסכמה מדעת לבעייתית עוד יותר. בהתבסס על סעיף 8 של ההצהרה, ככל הנראה יהיה זה מתאים לחלוטין לכלול את הטקסט הבא, באופן בולט, בטופס ההסכמה עבור ניסויים קליניים רבים: "שום דבר שנעשה לך בניסוי הקליני הזה לא יורשה לקבל עדיפות על האינטרסים שלך. קידום האינטרסים שלך תמיד יעמוד בראש סדר העדיפויות, גם כאשר זה נוגד את המטרה של לענות על שאלת המחקר". אבל האמירה הזו לא רק שגויה עובדתית לגבי מה שמתרחש בפועל באחוז גדול מהניסויים הקליניים, היא תגרום להחמרת התפיסה המוטעית הטיפולית. (ההדגשה הוספה. זוהי ההצהרה המטרידה ביותר במאמר זה!!!) זה ירגיע בטעות את משתתפי המחקר כאשר הם צריכים במקום זאת לקבל אזהרה לגבי אי הבנתם הסביר לגבי מה שקורה בניסויים קליניים.
אין ספק שזה צריך להדאיג כאשר הקוד האתי הבינלאומי הבולט ביותר מכיל הצהרה המאשרת את א פרקטיקה שסותרת היבט חשוב של אופן ביצוע הניסויים הקליניים בפועל. (ההדגשה הוספה) הגיע הזמן ללכת מעבר לזהות זאת מדי פעם כאינדיוסינקרטיה מקובלת של ההכרזה, ובמקום זאת לפעול להחלפת ההצהרה הזו במסר הנכון שלה - והיפוכו של 180 מעלות. זו תהיה מחווה הולמת, אכן, לכמות העצומה של הטוב שההכרזה השיגה כאשר חגיגות 60 שנה להיווסדה ביוני הקרוב.
אני כל הזמן מקווה שאני קורא את המאמר הזה בכתב העת בצורה שגויה, אבל לאחר קריאות מרובות, אני מגיע לאותה מסקנה. למען האמת, אני המום לחלוטין... אני לא זר למחקר קליני, לאחר שהייתי אחד החוקרים המקוריים שחלו בשימוש בבוטולינום טוקסין (בוטוקס) להפרעות בתנועת הפנים. זה כלל תצפית מפורטת ודיווח לחוקר הראשי ולממן המחקר על כל התוצאות החיוביות ועלולות להיות שליליות על בסיס קבוע.
בעבר, בטיחות כמו גם יעילות, היו אחד הנושאים העיקריים של המחקר. כללי עצירה, תנאים שידרשו עצירה מיידית של המחקר, היו חלק בלתי נפרד מהפרוטוקול. נראה כי המחבר מציין כי אלה פשוט אינם חיוניים יותר. אולי זו סתם שפה מרושלת, אבל היא מעוררת חששות אתיים רציניים, לפחות במוחי.
לחשוב שחוקר אתי ירגיש מותר ואפילו רשאי לסכן ביודעין מטופלים לענות על שאלת מחקר, דחופה ככל שתהיה, זה פשוט בלתי מתקבל על הדעת. יש לי חזיונות של מאמר זה משנת 1990 על ניסויי היפותרמיה בדכאו. אולי הזרעים נזרעו כבר אז, כפי שמסכם המאמר:
מדע נחות אינו מגיע בדרך כלל לתשומת ליבו של האתיקאי מכיוון שהוא מושלך בדרך כלל על ידי מדענים. דיאלוגים אתיים עוסקים בעבודה בעלת תוכן מוסרי אמין אך שנוי במחלוקת, ועצם העובדה שמתנהל ויכוח מרמזת שלנושא הנדון יש כשרון מדעי. אם החסרונות של מחקר ההיפותרמיה של דכאו היו מוערכים במלואם, כנראה שהדיאלוג האתי לא היה מתחיל לעולם. המשך זה עלול לרמוז שהתרגילים הרפואיים הנאציים הגרוטסקיים הללו הניבו תוצאות ראויות להתייחסות ואולי תועלת לאנושות. הניתוח הנוכחי מראה בבירור ששום דבר לא יכול להיות רחוק יותר מהאמת. למרות שניסויי דכאו פתחו את הדיאלוג על סוגיה אתית חשובה, הפסקת הוויכוח על ניסויים אלה לא אמורה להביא לסיום חקירת הנושא הרחב יותר - ההשלכות של השימוש בנתונים נגועים מבחינה אתית. אבל המחקר של דכאו הוא דוגמה לא הולמת למטרה זו.
מאמר זה משנת 1990 מתוך ניו אינגלנד ז'ורנל אוף מדיסין נראה לומר שאם המחקרים היו רק נעשה עם יותר קפדנות, לפחות אפשר היה להתווכח על השיקולים האתיים של השימוש בהם. המאמר הנוכחי משנת 2024 כתב העת של איגוד הרפואה האמריקאי נראה שהוא הולך הרבה מעבר לנסיבות האלה. ובכל זאת, במבט לאחור על קוביד, אולי אני רק דינוזאור והמחבר אכן מתאר את המציאות של המחקר הרפואי הנוכחי. אם כן, אני לא מוכן להמליץ אי פעם על חבר או בן משפחה, או באמת, כל אחד, השתתפו במחקר קליני לעולם!
אלברט איינשטיין מדווח כאומר: העולם לא ייהרס על ידי אלה שעושים רוע, אלא על ידי אלה שצופים בהם מבלי לעשות דבר. הוא צדק.
פורסם מחדש מאת המחבר המשנה
פורסם תחת א רישיון בינלאומי של Creative Commons ייחוס 4.0
עבור הדפסות חוזרות, נא להחזיר את הקישור הקנוני למקור מכון ברונסטון מאמר ומחבר.
