אחד ההיבטים היותר מזעזעים במלחמה בטיפולי קוביד יעילים היה חוצפה של רוקחים ומועצות בתי מרקחת לדחות מרשמים שנכתבו כחוק על ידי רופאים בעלי אישורים נאותים.
כדי להצדיק את גזילתם הרדיקלית של רוקחים לעסוק ברפואה מהרופאים בפועל, טענו רוקחים - באופן קומי - שתרופות כמו Hydroxychloroquine או Ivermectin היו "לא בטוחות" עבור מישהו שנדבק בקוביד. זאת למרות הרקורד המוכח של שתי התרופות שנראו ממיליארדי מנות לאורך עשרות שנות שימוש.
האתוס החדש הזה עומד בניגוד מוחלט לעשורים האחרונים של פרקטיקת רוקחים קונבנציונלית, שם מילאו באופן חופשי מרשמים לאופיאטים שהם מאוד ממכרים ולעיתים גורמים להתמכרות חמורה ולעיתים מובילים למנת יתר מסכנת חיים על ידי המטופל. נראה שמעולם לא היה סיפור שהופץ בפומבי על רוקח הנוקט עמדה אתית נגד מילוי מרשם אופיואידים.
בואו נהיה נדיבים וניתן להם את היתרון של הספק. יש הרבה בסיסים סבירים שבאמצעותם ניתן לתרץ את ההתרחקות הברורה הזו מהנוהג המקובל הקודם. קשה לאנשים לנקוט עמדה בעצמם, מה שעבור Ivermectin & HCQ לא היה המקרה שכן כמעט כל גוף רפואי גדול יצא מתנגד בתוקף לשימוש בו לטיפול בקוביד.
ללא קשר לאילו תרופות ספציפיות מתייחסים רוקחים בעין זהירה, יש להקפיד שאם מצפונם מונע מתן תרופות שעלולות להיות רעילות, אז הם לא יכולים בשום מקרה למלא מרשמים במקביל למספר תרופות לא ניתן לקחת יחד בבטחה. אם נזקים ספקולטיביים המתרחשים לעתים רחוקות הם בסיס מספיק כדי לגזול את שיקול דעתו של רופא ולדחות את המרשם שלו, אז בוודאי קוקטייל רעיל מוכח הוא מעבר לחיוורון.
או לפחות כך הייתם חושבים.
לפני שנכנס לפרטים כאן, ראוי לציין שאינטראקציות מזיקות בין תרופה לתרופה הן למעשה אחת מקומץ סיבות תקפות שרוקח יכול לסרב למלא מרשם לגיטימי אחרת. לְכָל GoodRX:
בדרך כלל אתה יכול לסמוך על הרוקח או על ספק שירותי הבריאות שלך כדי ליידע אותך אם לתרופות שאתה לוקח יש אינטראקציות לא בטוחות. לא רק שתרופות מרשם מסוימות מקיימות אינטראקציה מסוכנת אחת עם השנייה, אלא שהן יכולות גם לתקשר עם תרופות ללא מרשם (OTC), תוספי ויטמינים ומינרלים, או אפילו מזונות מסוימים.
הישאר מעודכן עם מכון בראונסטון
עם זאת בחשבון, בואו נסתכל על המחקר הבא שפורסם לאחרונה:
השפעת התראות דוא"ל של רוקח על רישום מקביל של אופיואידים ובנזודיאזפינים על ידי רושמים ומנהלי טיפול ראשוני
צמצום התנהגות מרשם מסוכנת על ידי רופאים שנראים לא מודעים לסיכונים התרופתיים של מתן מרשם משותף לאופיואידים ובנזודיאזפינים (למשל ואליום, קסנקס) היא מאמץ נעלה. כל כך אצילי למען האמת שזה מביך איך זה שהפתרון הברור ביותר נדחה על הסף ללא כל אזכור:
תַקצִיר
חשיבות קובעי המדיניות ביקשו להמנע ממתן מרשם מקביל של אופיואידים ובנזודיאזפינים (רישום משותף) מכיוון שזה קשור למנת יתר. התראות דוא"ל שנשלחות על ידי רוקחים עשויות להפחית את המרשם המשותף, אך התערבות זו חסרה ראיות אקראית.
מַטָרָה כדי לחקור אם הודעות דוא"ל של רוקחים למתרגלים המטפלים בחולים שקיבלו לאחרונה אופיואידים ובנזודיאזפינים מפחיתים את המרשם המשותף של תרופות אלו.
מסקנות ורלוונטיות בניסוי הקליני האקראי הזה של הודעות דוא"ל של רוקחים למתרגלים, התראות דוא"ל לא הצליחו להפחית באופן ניכר את מתן המרשם המשותף, והדגישו את הערך של גישות חלופיות. שילוב אקראי עם פעילויות לשיפור איכות עשוי לסייע לבעלי עניין המחפשים התערבויות מבוססות ראיות כדי לעודד טיפול תואם קווים מנחים.
מבוא
במהלך 2 העשורים האחרונים, כמות יתר של אופיואידים ומקרי המוות עלו באופן ניכר במה שמתואר באופן נרחב כמשבר בריאות הציבור.1-4 נזקים מבנזודיאזפינים הלכו במסלול דומה אך משכו פחות תשומת לב.5-7 תרופות אלו מגבירות דיכאון נשימתי המושרה על ידי אופיואידים, הגורם למנת יתר של אופיואידים.8 קבלה במקביל של אופיואידים ובנזודיאזפינים מרשם קשורה לתוצאות שליליות של המטופל.9-11שליש עד מחצית ממקרי המוות במינון יתר של אופיואידים מרשם כרוך בבנזודיאזפין.12,13 בשנת 2017, יותר מ-1 מכל 5 חולים שרשמו אופיואיד קיבלו גם בנזודיאזפין.14,15 בעוד שיעור זה ירד בשנים האחרונות, 3 מיליון מבוגרים עדיין מקבלים מרשמים במקביל (קו-מרשמים) מדי שנה.16
התפתחויות אלו הובילו את קובעי המדיניות לא לעודד רישום משותף של תרופות אלו. המלצות להימנע מרשמים משותפים מופיעות בהנחיות של המרכז לבקרת ומניעת מחלות והמשרד לענייני חיילים משוחררים ומשרד הביטחון,17,18 בחירה בהדרכה נבונה מהאגודה האמריקאית של מרדימים,19 ואת קריטריוני הבירה מהאגודה האמריקאית לגריאטריה.20 מינהל המזון והתרופות האמריקאי דורש גם אזהרות בקופסה שחורה לגבי מנת יתר על כל סימון מוצרי אופיואידים ובנזודיאזפינים.21
הקבלה המתמשכת של אופיואידים ובנזודיאזפינים יחד מדגישה את הצורך בגישות מבוססות ראיות כדי לעודד רישום בטוח יותר. דחיפות, או התערבויות המבקשות לשנות התנהגות מבלי להגביל ישירות אפשרויות בחירה או לשנות תמריצים, מספקות גישה אחת.22,23 ישנן מספר דוגמאות של רישום אופיואידים מוצלחים, כולל משוב על השוואת עמיתים על גלולות לפי מרשם אופיואידים,24 משך ברירת מחדל או כמות מופחתת עבור מרשמי אופיואידים חדשים,25-28 ומכתבים למתרגלים המודיעים להם שאחד מהמטופלים שלהם קיבל מנת יתר.29 התערבויות דמויות דחיפה גם הפחיתו בהצלחה את רישום הבנזודיאזפינים.30,31 מחקרים לא אקראיים של מעורבות רוקחים לספק התערבויות לשאר הצוות המטפל דיווחו על ההתערבויות כאסטרטגיות יעילות,32-34 כמו ניסויים קליניים עם רוקחים כמשתתפים בהתערבות.31,35 עם זאת, יש מעט עדויות אקראיות לשימוש בדחיפות כדי להפחית את התרשמות המשותפת לאופיואידים-בנזודיאזפינים. חסרות גם ראיות לגבי האם הכללת רוקחים במאמצים להפחית את התרשמות המשותפת יכולה לגרום להם להצליח יותר.
במילים אחרות:
- לאופיואידים ובנזודיאזפינים, שניהם בנפרד, יש אזהרות קופסה שחורה של ה-FDA - הרמה הגבוהה ביותר של תיוג ☢️☢️☢️ של ה-FDA.
- אופיואידים ובנזודיאזפינים ביחד הם גורם ידוע למינוני יתר של תרופות, כלומר הרעילות של תרופות אלו ביחד גדולה מסכום הרעילות האישיות שלהן באופן עצמאי.
- עם זאת, "בשנת 2017, יותר מ-1 מכל 5 חולים שרשמו אופיואידים קיבלו גם בנזודיאזפין", ו"3 מיליון מבוגרים עדיין מקבלים מרשמים במקביל (מרשמים משותפים) מדי שנה".
- לכן, רישום אלה בו-זמנית למטופל מונע רשמית בגלל הסיכונים העמוקים של אינטראקציות רעילות בין תרופה לתרופה.
- זו בעיה כל כך בולטת שהיו ניסיונות רבים [לא מוצלחים] למצוא דרך לגרום לרופאים להפסיק לרשום אותם יחד.
לאור הסטנדרטים האתיים הנוכחיים של הרוקחים, הפתרון כאן צריך להיות די פשוט: רוקחים יכולים פשוט לסרב למלא מרשמים מקבילים של אופיואידים ובנזודיאזפינים יחד, באותה דרך שהם מסרבים למלא מרשמים לאיוורמקטין ו-HCQ אם הם נרשמים לקוביד.
אולם אפשרות זו נעדרת לחלוטין מהמחקר, משהו מסתורי עוד יותר בהתחשב בכך שהמחקר ניסה לראות אם רוקחים ניתן לגייס כדי לעזור לתקן את הנושא הדוחק של הפחתת נטיות רישום מסוכנות של רופאים. אם מרשמים משותפים עם התווית נגד הם בעיה כזו שרוקחים יכולים לשלוח דוא"ל לרופאים כדי להזהיר אותם "היי, אתה רושם אופיואידים ובנזוס ביחד, לא רעיון טוב", אז איך הם יכולים במצפון טוב לפטור את השילוב הרעיל הזה שמסוכן קטלני ללא קשר ל האם הם יכולים להגיע ולשכנע את הרופא המרשם? זה מטריד במיוחד מכיוון שההתערבות שהמחקר ניסה לא עבדה, ולכן הדחיפות החריפה של בעיה זו נותרה בלתי פתורה.
אם זו עדיין 2019, אפשר אולי לטעון ש"רוקחים לא יכולים (או לא ירצו) לעסוק ברפואה". אבל פעם רוקחים יכול לסרב למלא מרשם איברמקטין לחולה עם קוביד קשה שחייו ממש על הכף בגלל חששות בטיחות ספקולטיביים, אז בהחלט יש להם חובה בלתי ניתנת להפרה לא לחלק שילוב של תרופות ידועות ומוכרות כרעילות ביותר ולעתים קרובות קטלניות.
למעשה, התכנון של המחקר הזה נראה לפחות מטריד משהו. כיצד יכול המחקר לאפשר מבחינה אתית לרוקחים למלא ביודעין מרשמים משותפים לזוג תרופות שעלולות לגרום לנזק עמוק אם נלקחות במקביל? זה דבר אחד כאשר הרוקחים עצמם אינם מעודכנים או מודעים לסכנות שבנטילת אופיואידים עם בנזודיאזפינים, כאשר הם אינם מחלקים ביודעין ובכוונה קוקטיילים של סמים מסוכנים. זה עניין אחר לגמרי כשהם מודעים לכך שהם ממלאים שילוב של תרופות שעלולות להיות קטלניות, ועושים זאת בלי קשר.
לכל הפחות, זה חושף את הצביעות העירומה של הקהילה הרפואית, ושל הרוקחים בפרט. כל רוקח שבאמת חש מחויב מוסרית לסרב למלא איברמקטין או הידרוקסיכלורוקין שנקבעו כחוק בגלל "חששות בטיחותיים" לעולם לא ימלא מרשמים לשילוב רעיל של תרופות ממכרות מאוד, תופעה המוכרת בכל רמות הקהילה הרפואית כמסוכנת ובעייתית. עבורו יש מאמצים מתמשכים לחסל בגלל הסכנה העמוקה והברורה שלו לרווחת החולה ולבטיחותו.
העובדה שלרוקחים אין כל כוונה למלא את המרשמים המשותפים המסוכנים הללו, מוכיחה שההצדקה האתית החדשה הזו לדחות מרשמים חוקיים לתרופות כמו איברמקטין או HCQ היא לא יותר משקר רקח, "תיאוריה" שאיש לא מייחס לה.
ככלל, אם למישהו באמת אכפת ממשהו, הוא יהיה פרואקטיבי ואגרסיבי בהבטחת הכדאיות, הבריאות או ההצלחה של כל מה שהוא מעניק לו הערכה, קשוב לפרטים, וכן הלאה. כאשר אכפת לך ממשהו, הדאגה שלך מאלצת אותך לפעול בשמו.
ל-FDA יש עמוד ייעודי שכותרתו "תגובות תרופתיות ניתנות למניעה: התמקדות באינטראקציות תרופתיות"שם הם מעריכים שעשרות אלפי מקרי מוות כתוצאה מאינטראקציות בין תרופות מתרחשות מדי שנה - לא בדיוק עניין של מה בכך.
אם הרוקחים השקיעו מאוד במניעת פגיעה בעצמם מהמטופלים על ידי נטילת תרופות רעילות, אז עלינו לראות זאת בנטייה ובהתנהגות שלהם באופן כללי.
אז, האם רוקחים מבטיחים בזהירות שהמטופלים לא יקבלו בטעות שילובים רעילים של תרופות הביתה?
השמיים שיקגו טריביון החליטה להעמיד את השאלה הזו למבחן ב-2013. הם יצאו לשטח וניסו למלא מרשמים לתרופות שלא ניתן לקחת בבטחה ביחד:
כתב טריביון נכנס לבית מרקחת אוונסטון CVS עם שני מרשמים: האחד לאנטיביוטיקה נפוצה, והשני לתרופה פופולרית נגד כולסטרול.
אם נלקחים לבד, שתי התרופות הללו, קלריתרמיצין וסימבסטטין, בטוחות יחסית. אבל ביחד הם יכולים לגרום להתמוטטות חמורה ברקמת השריר ולהוביל לאי ספיקת כליות ולמוות.
כשהכתב ניסה למלא את המרשמים, היה על הרוקח להזהיר אותו מפני הסכנות. אבל זה לא מה שקרה. שתי התרופות נארזו, תוויות ונמכרו תוך דקות, ללא מילה של אזהרה.
אותו דבר קרה כשכתב הציג מרשמים לזוג תרופות אחר שעלול להיות קטלני ב-Walgreens on the Magnificent Mile.
ובוול-מארט בפארק אוורגרין, ג'ול-אוסקו ב-River Forest וב-Kmart בספרינגפילד.
במחקר הגדול והמקיף ביותר מסוגו, טריביון בדק 255 בתי מרקחת כדי לראות באיזו תדירות חנויות יחלקו זוגות תרופות מסוכנים מבלי להזהיר מטופלים. XNUMX% מבתי המרקחת מכרו את התרופות מבלי להזכיר את האינטראקציה הפוטנציאלית, עדות בולטת לכשל בענף שמציב מיליוני צרכנים בסיכון.
ל-CVS, קמעונאית בתי המרקחת הגדולה ביותר במדינה לפי מספר חנויות, היה שיעור הכישלונות הגבוה ביותר מכל רשת במבחני טריביון, וחילק את התרופות ללא אזהרה ב-63 אחוז מהזמן. ל-Walgreens, אחד המתחרים העיקריים של CVS, היה שיעור הכישלונות הנמוך ביותר של 30 אחוז - אבל זה עדיין חסר כמעט 1 מכל 3 אינטראקציות.
במילים אחרות, רוקחים החמיצו בין 30% - 72% מהאינטראקציות התרופות שעלולות להיות מסוכנות. במילים אחרות, נראה שהרוקחים אינם מודאגים במיוחד מהרעילות של תרופות שהם מחלקים לחולים כמו ממתקים.
בסכום:
רוקחים יבצעו:
- ✔️ מילוי מרשמים לתרופות מבלי לבדוק אם המטופל נוטל תרופה אחרת שאותה אסור ליטול יחד עם התרופה החדשה
- ✔️מלא מרשמים לאופיואידים מאוד ממכרים עם אזהרת קופסה שחורה
- ✔️למלא מרשמים משותפים לאופיואידים ובנזודיאזפינים ממכרים מאוד למרות הסיכון החריף לאינטראקציות בין תרופות מסוכנות מאוד
- ❌ מלא מרשמים לאיוורמקטין או HCQ, שתיים מהתרופות הבטוחות ביותר שפותחו אי פעם אם נרשמו עבור אינדיקציה לקוביד
העיקרון הקוהרנטי היחיד כאן הוא התמריצים הפוליטיים החברתיים והמקצועיים ו/או האידיאולוגיה. להיגיון רפואי או אתי מעולם לא היה שום קשר לזה.
פורסם תחת א רישיון בינלאומי של Creative Commons ייחוס 4.0
עבור הדפסות חוזרות, נא להחזיר את הקישור הקנוני למקור מכון ברונסטון מאמר ומחבר.
