חינוך ביתי נתן תוכנית לרפואה

כפי שחקרתי בשני פוסטים אחרונים ("המהפכה המנהלית ברפואה" ו"למה אנחנו חולים"), המוסדות הרפואיים שלנו - מבתי חולים ומועצות רישוי ועד בתי ספר לרפואה ואגודות מקצועיות - מכשילים אותנו. מכלול הבעיות ברבים מהמוסדות הללו הופך את הרפורמה או התיקון, בטווח הקצר לפחות, לבלתי מעשיים ואולי בלתי אפשריים. יותר מדי אינטרסים פיננסיים או אינטרסים אחרים לא יוותרו בקלות על הטריטוריה שלהם.

ובכל זאת, אני רוצה להציע כאן תוכנית גסה לדרך קדימה. כל תקווה לטווח קצר לרפורמה היסודית של מערכת הרפואה או אפילו התמתנות נראית חסרת תועלת. אני מאמין שאסטרטגיה טובה יותר כרוכה, במידת האפשר, בהתעלמות מהמבנים הרשמיים של המשטר הרפואי ובניית מבנים חדשים - יוזמות בקנה מידה קטן שבהן ניתן להחזיר טיפול רפואי מבוזר ולחזק את המטופלים לקחת אחריות על בריאותם. אנחנו צריכים את מה שהדיסידנטים הצ'כים של שנות ה-1970 כינו "פוליס מקבילה" למוסדות רפואיים.^[אני]

אלה ישלימו את הפונקציות המועילות וההכרחיות החסרות במבנים הקיימים, ובמידת האפשר, ישתמשו באותם מבנים קיימים כדי להאניש אותם. יוזמות אלו אינן חייבות להוביל לעימות ישיר עם מוסדות רפואיים רגילים. יחד עם זאת, אסטרטגיה זו אינה טומנת בחובה אשליות ששינויים קוסמטיים ברפואה המיינסטרים יכולים לעשות הבדל משמעותי.

זה כרוך בכיבוש המרחבים שהרפואה נטשה זמנית או שמעולם לא תפסה אותם מלכתחילה. מוסדות מקבילים אלה אינם צריכים להוות גטו או מחתרת; הם לא מערכת של שוק שחור שמתחבאת בצל. מטרת המוסדות הללו היא לחדש בסופו של דבר את מערכת הבריאות כולה, לא לסגת ממנה לחלוטין.^[Ii]

אמנם, כל מוסד בפוליס המקבילה יהיה דוד מול הגוליית של מערכת רפואית עוצמתית ומסכמת. כל אחד או אחר מהמוסדות הללו עלול להימחץ על ידי המנגנון הממלכתי, הפועל כזרוע האכיפה של הרפואה המוסדית והתאגידית, אם המדינה מכוונת אותו במיוחד לפירוק. המשימה שלנו, אפוא, היא ליצור כל כך הרבה מהמבנים והמוסדות המקבילים הללו, עד שהמדינה שנכבשה תהיה מוגבלת לבסוף בהישג ידה: בעוד שהיא עלולה לרסק כל מוסד אחד בכל עת, יהיו בסופו של דבר יותר מדי מוסדות כאלה עבור המדינה למקד את כולם בו זמנית.

בהוראת ממשלות, מוסדות רפואיים בתקופת קוביד דרשו מאיתנו להיות מובטלים ומבודדים. אנשים ברחבי העולם ויתרו על ריבונותם ונטשו את הסולידריות החברתית. לעומת זאת, מוסדות הרפואה המקבילים החדשים חייבים להחזיר את הריבונות ליחידים, למשפחות ולקהילות ולחזק את הסולידריות החברתית. מוסדות אלה חייבים לעזור לאנשים לקחת אחריות על בריאותם וחייבים תמיד לתמוך ביחסי רופא-מטופל, תוך מזעור חדירות חיצוניות לקשר זה.

במודלים רפואיים חדשים אלה, רופאים צריכים להיות מסוגלים להפעיל שיקול דעת קליני אינדיבידואלי ומרחב שיקול דעת מתאים. רופאים צריכים לעבוד בעיקר עבור חולים ורק משני עבור מוסדות. במהלך קוביד, ממשלות ניצלו את הפחד כדי לכפות על יחידים, משפחות וקהילות לוותר על ריבונותם ואף לגרום להם לשכוח שפעם היה להם. כדי לעזור לאנשים, משפחות וקהילות קטנות להשיב את יכולתם לממשל עצמי, עלינו לעזור לאנשים להתגבר על הפחד שלהם ולמצוא את האומץ שלהם.

השווקים, התקשורת ומבני השלטון בתוך הרפואה הפכו יותר ויותר ריכוזיים ברמה הלאומית והעולמית, וגוזלים מיחידים, משפחות וקהילות מקומיות סמכות לגיטימית, פרטיות וחירות רפואית. לפיכך, על המוסדות הרפואיים החדשים להתבסס בטכנולוגיות ובמודלים של תקשורת מבוזר ושיתוף מידע, סמכויות מפוזרות ושווקים מקומיים. אם למנות רק דוגמה אחת מני רבות, מודלים מבוססי מנויים של טיפול ראשוני ישיר, שעוקפים את Medicare ומשלמים צדדים שלישיים אחרים, צצים ברחבי הארץ ובמקרים רבים מוכיחים רווחים כלכלית - מספקים תוצאות בריאותיות טובות יותר בעלויות נמוכות יותר על ידי ביטול המתווכים הבירוקרטיים היקרים והמיותרים.

יחידים, משפחות וקהילות מקומיות נגזלו מסמכותם הלגיטימית. כדי לתקן זאת, על המוסדות הרפואיים החדשים לתמוך בעקרון הסודיות ולהעצים מאמצים מעשיים ברמה המקומית. קואופרטיבים חדשים כחלופה לביטוח בריאות מסורתי הם דוגמה אחת לחשיבה יצירתית עדכנית בתחום של החזרים על שירותי בריאות המכבדים את עקרון הסודיות הזה ומסייעים ליחידים ולמשפחות לשמור על סמכות לגיטימית על תשלומי שירותי הבריאות.

מקביל החינוך הביתי

עלינו לשתול זרעים שאולי לא ינבטו במלואם במהלך חיינו, תוך חשיבה במרווחים של 50 עד 100 שנה. קחו בחשבון את תנועת החינוך הביתי בארצות הברית. ב-1973, לפני קצת יותר מחמישים שנה, היו 13,000 תלמידי חינוך ביתי; היום יש 5 מיליון. לפני דור הורים היו זוכים לביקור משירותי הרווחה על כך שלא שולחים את ילדיהם לבתי ספר ציבוריים או פרטיים "מאושרים". זה נחשב לדקלאס, אם לא כפושע גבולי, לנסות לחנך את ילדיו בעצמו.

תנועת החינוך הביתי, שלא נרתעה מחשדנות ורדיפה מוחלטת, יצרה פוליס מקביל, וניכסה מחדש את רעיון החינוך העצמי והלמידה האוטונומית שקיבלו מונופול על ידי בעלי תארים מתקדמים בחינוך. למרות שלא כל תלמיד חינוך ביתי הצליח, רבים שגשגו, והוכיחו שילדיהם יכולים לקבל השכלה מעולה - זכייה בדבורי איות, עמידה בבחינות סטנדרטיות והשגת קבלה לאוניברסיטאות יוקרתיות - תמורת חלק קטן מהעלות של בתי ספר אחרים. חלוצים אלה יצרו שיתופי פעולה, ולעתים קרובות ייסדו מאוחר יותר בתי ספר פרטיים או צ'רטרים, ובכך השפיעו במישרין או בעקיפין על הנוף החינוכי הרגיל. תנועה זו שינתה בסופו של דבר את פני החינוך המוסדי. חינוך ביתי הוא כעת חלק מהמיינסטרים והמשאבים להקל עליו התרבו.

הרפואה כיום זקוקה למקבילה משלה לתנועת החינוך הביתי. אנשים רגילים צריכים לנכס מחדש את הרעיון של טיפול עצמי וריפוי אוטונומי שקיבל מונופול על ידי רופאים ואנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות. כשם שחינוך ביתי ביטל את החינוך ממוסד, כך עלינו לבצע דה-רפואיזציה של שירותי הבריאות, לפחות במידה מסוימת. לאנשי מקצוע רפואיים יש את התפקיד שלנו - בדיוק כפי שהמורים המקצועיים המשיכו להיות בעלי תפקיד, להשפיע ולפעמים לסייע לחלוצי החינוך הביתי. אבל רופאים ואחיות לא צריכים להיות המשחק היחיד בעיר. עם הזמן, אולי בעוד חמישים שנה, תנועת הבריאות המבוזרת הזו תשפיע באופן חיובי, במישרין ובעקיפין, על העיסוק ברפואה ממוסדת.

סוג זה של תנועה דמוקרטית, המעצימה אנשים רגילים לפעול באופן אוטונומי בטיפול העצמי שלהם, אינה חסרת תקדים היסטורי ברפואה האמריקאית. במאה ה-19, ספרים מעשיים לעיסוק ביתי ברפואה זכו לפופולריות רחבה. לדברי ההיסטוריון של הרפואה זוכה פרס פוליצר, פול סטאר, "הספרים, שנכתבו בשפה יומיומית בהירה, תוך הימנעות ממונחים לטיניים או טכניים, מציגים ידע עדכני על מחלות ותקפו, לעיתים באופן מפורש, את תפיסת הרפואה כתעלומה גבוהה. ”^[Iii] 

הפופולרי ביותר מבין העבודות הללו היה של ד"ר וויליאם ביוקאן רפואת בית, שנשאה את כותרת המשנה, "ניסיון להפוך את אמנות הרפואה לשימושית יותר באופן כללי, על ידי הצגת לאנשים מה בכוחם הן ביחס למניעה והן לריפוי של מחלות." הספר עבר יותר משלושים מהדורות באמריקה בין 1781 לאמצע שנות ה-1800.

למרות שהמחבר היה חבר בקולג' המלכותי לרופאים באדינבורו, המוסד הרפואי היוקרתי ביותר של היום, הוא מתח ביקורת רבה על האליטיזם המונופוליסטי של מקצוע הרפואה, וכתב ש"שום תגלית לא יכולה להיות תועלת כללית בזמן התרגול של הוא נשמר בידיים של מעטים." כפי שסטאר מציין, "למרות שבוקן לא פטר את ערכם של רופאים כשהם היו זמינים, הוא החזיק בדעה שידע והכשרה מקצועיים אינם נחוצים בטיפול ברוב המחלות... רוב האנשים, הוא הבטיח לקוראים, 'בוטחים מעט מדי במאמציהם שלהם. ."^[Iv] 

ביוקאן שמר על ספקנות כללית כלפי הערך של תרופות, והעדיף כמו הרופאים היפוקרטים להתמקד בתזונה ובאמצעי מניעה. לדבריו, "אני חושב שמתן תרופות תמיד מפוקפק, ולעתים קרובות מסוכן, ומעדיף ללמד אנשים כיצד להימנע מהצורך בשימוש בהן, מאשר כיצד יש להשתמש בהן." כפי שמתאר סטאר, "הוא יעץ שוב ושוב שפעילות גופנית, אוויר צח, משטר פשוט וניקיון הם בעלי ערך רב יותר בשמירה על הבריאות מכל דבר שרפואה יכולה לעשות."^[V] זה נשאר נכון היום כמו כשכתב ביוקן במאה התשע-עשרה.

כיום, התוכן הרפואי הספציפי של הספרים הללו פחות מלמד מעובדת הפופולריות העצומה שלהם, שהצביעה על תרבות שבדרך כלל אימצה מודל של טיפול עצמי אוטונומי, עם חוכמת רפואה של הדיוטות המטופחת בהקשר של המשפחה. זו הייתה גם תקופה של פציעות רפואיות יאטרוגניות אינטנסיביות, כאשר עמודי התווך של הרפואה "המיינסטרים" כללו הקזת דם מזיקה וטיהורי הקאה לרוב המחלות. באמצעות היצירות הפופולריות הללו של רפואת הבית, הידע הרפואי - כמו שהיה באותה תקופה - והתערבויות רפואיות פחות אגרסיביות הפכו לדמוקרטיות, מבוזרות, והפכו לזמינות באופן נרחב לקהל הרחב ביותר האפשרי. השכל הישר היה אמון כדי לבצע הרבה מהעבודה הדרושה, עם רופאים זמינים בעת הצורך במצבים שהציבור ההדיוט לא יכול היה לנהל.

החברה ההיפוקרטית

בתחום הרפואה המאורגנת, אזכיר רק דוגמה אחת לחברה מקבילה לרפואה אלטרנטיבית שעזרתי להקים לאחרונה יחד עם שלושה רופאים נוספים מדיוק, הרווארד וסטנפורד. ה החברה היפוקרטית, שנכון לכתיבת שורות אלה כולל פרקים לסטודנטים פרה-רפואה ורפואה בשמונה אוניברסיטאות, קיים כדי ליצור ולקיים קלינאים בעיסוק ובמרדף אחר רפואה טובה.^[Vi] "HippSoc", כפי שכינו אותו, מתמקד בסיוע לסטודנטים לרפואה ולרופאים מתרגלים לטפח את המעלות המאפיינות פרקטיקה רפואית טובה. האתיקה הרפואית של היום מבקשת לרוב מרופאים להפריש שיקול דעת קליני בשירות לציפיות של צדדים שלישיים או ל"אוטונומיה" של המטופל המוגדרת באופן שרירותי. לעומת זאת, רופאי החברה ההיפוקרטית מבקשים להבחין ולעשות את מה שרפואה טובה דורשת, ובכך להגשים את מקצוע הריפוי שלנו.

כפי שדיברתי ב א הפוסט האחרון, ההתאגדות של שירותי הבריאות של ימינו מתייחסת לעוסקים כאל "ספקים" ניתנים להחלפה שמצפים מהם "פשוט לעשות את העבודה שלך" - כלומר, לעשות מה שהאליטות הניהוליות מכתיבה - מה שתורם למשבר של המורל הרפואי. האגודה היפוקרטית מאמצת את הרפואה כמקצוע מקודש בשירות טובתו האמיתית של החולה. בעידן הצנזורה הרפואית שלנו, HippSoc נותנת חסות גם לשיח הוגן, רציני ופתוח על השאלות החשובות ביותר שעומדות בפני רופאים בזמננו. כנגד הנטייה באקדמיה להתעלם או לדכא אי הסכמה וחוסר הסכמה, החברה הרפואית החדשה הזו מקדמת דיאלוג ציבורי ודיונים על שאלות קשות ברפואה. אנו בטוחים שעל ידי חשיבה משותפת, רופאים יכולים להבחין טוב יותר כיצד לשרת את המטופלים שלנו ולמלא את המקצוע שלנו.

אם נצליח, עד שנת 2035 לכל מרכז רפואי אקדמי גדול יהיה פרק פעיל של החברה ההיפוקרטית. רשת צפופה של קלינאים בכירים ישמשו כמנטורים לחניכים רפואיים, ורשת מקבילה של פרקי קלינאיות תתמוך במתרגלים ברחבי ארצות הברית ומחוצה לה. הצלחתו של מפעל זה תימדד לא רק במספר הפרקים שנוצרו או בסימפוזיון שיתקיימו, אלא במיוחד באופי ובפריחתם של המתרגלים המשתתפים בקהילה זו. חברי HippSoc יזכו להכרה על ידי עמיתיהם והמטופלים כאחד כמופתים של מקצוע הרפואה - מרפאים אמינים המאופיינים בידע ומיומנות, חוכמה וחמלה, אומץ ויושרה.

זו רק דוגמה אחת מבין מאות המוסדות הרפואיים החדשים שעלינו להתחיל לבנות. אם לא נצליח לבצע את הרפורמות הדרושות, כישרונות צעירים יופנו לא נכון והאנרגיות שלהם ינוהלו בצורה לא נכונה. הנזקים האיאטרוגניים מרפואה מנוהלת ימשיכו להתרבות. ההפסד יהיה בלתי נתפס. הערכה מפוכחת ולעתים חמורה זו של המשבר הנוכחי של הרפואה אינה צריכה להיות המילה האחרונה. יש תקווה. אם נצליח לבנות מוסדות מקבילים שיכולים לסייע בשיקום הרפואה, הרווחים יהיו שווים כל מאמץ. חידוש אפשרי אם נשים את ידנו בחרשה ונעשה את העבודה.

^[אני] הרעיון של פוליס מקביל פותח על ידי הדיסידנט הצ'כי, ואצלב בנדה, שיחד עם ואצלב האוול (לימים הנשיא הראשון של הרפובליקה הצ'כית לאחר נפילת הקומוניזם) ומשתפי פעולה אחרים התנגדו למשטר הקומוניסטי הסובייטי בשנות ה-1970. ראה את החיבור של בנדה על הפוליס המקבילה ב-Václav Benda, F. Flagg Taylor, and Barbara Day, הלילה הארוך של השומר: מסות מאת ואצלב בנדה, 1977-1989 (South Bend, Indiana: St. Augustine's Press, 2017).

^[Ii] ראה את החיבור שלי, "מרד, לא נסיגה" המוח האמריקאי, יוני 27, 2023.

^[Iii] פול סטאר, השינוי החברתי של הרפואה האמריקאית (ניו יורק: ספרי יסוד, 1982), 32.

^[Iv] שם, 33.

^[V] שם, 34.

^[Vi] למידע נוסף, כולל מידע כיצד להתחיל פרק חדש, עבור אל https://hippsoc.org.

פורסם מחדש מאת המחבר המשנה