לפני 20 שנה, כמנהל חינוך תושבים במחלקה לרפואת עיניים בבית ספר לרפואה במערב התיכון, קיבלתי משימה חדשה: לשנות את תוכנית ההכשרה שלנו מ מבוסס מבנה ל מבוסס מיומנות. חל שינוי ימי בחינוך הרפואי. עד אז, תושבינו בילו א זמן שנקבע בתחומים מסוימים ברפואת עיניים. ההנחה הייתה שכל תושב ילמד את מה שהוא צריך בכך גוש זמן. היו הערכות של ההתקדמות בתוכנית התמחות ובחינה בכתב ובעל פה כדי לקבל הסמכה של מועצת המנהלים, אבל ההכשרה התבססה כולה על הזמן שהושקע בנושא.
כל זה השתנה כאשר מערכת של צפוי כישורים קליניים הוצע ונאכף. בפברואר 1999, ה מועצת ההסמכה לחינוך רפואי לתואר שני (ACGME) אישר שישה גנרלים כישורים קליניים שכל תוכניות ההכשרה ישתמשו בהוראה ובהערכה שלהן:
- טיפול בחולים
- ידע רפואי
- מִקצוֹעִיוּת
- תרגול מבוסס מערכות
- למידה מבוססת תרגול
- יכולות בינאישיות ותקשורת
זו הייתה משימה מונומנטלית. היינו צריכים לזהות כיצד תכננו ובדקנו את תכנית הלימודים שלנו כדי להגיב לכל אחד מהתחומים הללו. למרות שזה ייצג שיפור משמעותי ביחס לתוכנית הלימודים מבוססת המבנה של העבר, זה לא היה חף מבעיות. בעיקרון, זה נראה לְאָחוֹר, בודק עד כמה רופא אינדיבידואלי יגיב למה שהוא או היא נחשפו אליו בהכשרתו. הבעיה התבררה ב-25 בספטמבר 2014 בדאלאס, טקסס.
תומס אריק דאנקן הגיע לטקסס בריאות פרסביטריאן דאלאס והיה נשלח הביתה עם אבחנה של סינוסיטיס. למרבה הצער, האבחנה האמיתית הייתה אבולה. למרות שזו הייתה קבוצת שגיאות שהעבירה את זה ממפגע לאסון (דגם "גבינה שוויצרית" של ג'יימס ריסון), במונחים כלליים יותר זה הראה את זה יכולת בלבד לא הבטיח יכולת.
היכולת מסתכלת קדימה, לא רק אחורה. זוהי היכולת לנצל את הלמידה בעבר כדי לפתור בעיות עתידיות. במונחים של תורת המורכבות, זה מאפשר לאדם להתמודד עם לא ידוע לא ידוע של התחום המורכב ב-The Cynefin Framework של סנודן ובון. במסגרת זו משתמשים במספר פריטים לקביעת התחומים בהם מתרחש המצב: פשוט, מסובך, מורכב, כאוטי או לא ידוע. מבחן אחד כזה הוא הקשר בין סיבה ותוצאה.
בדומיין הפשוט, כולם יכולים לראות את מערכת היחסים. בתחום המסובך, רק מומחים יכולים לראות אותו. בדומיין הכאוטי, סיבה ותוצאה כבר לא קשורים. בדומיין המורכב הם עדיין קשורים, אבל אפשר להעריך את הקשר רק בדיעבד: מה שנקרא לכידות רטרוספקטיבית. דמיינו פאזל סודוקו. זה יכול להיות מאתגר לעבוד עד לתשובה, אבל לאחר השלמת הפאזל, ניתן לבדוק אותה תוך שניות. מבחן נוסף הוא דיאגרמת סטייסי שבו דרגת ההסכמה ווודאות התוצאה מוצגות בגרפים בעלילה דו מימדית (מותאמת מ- Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: שיעורים ממדעי המורכבות למנהיגי שירותי בריאות. אירווינג, טקסס: VHA Press; 2008; 136–143.):
בשנת 1955, ג'וזף לופט והרינגטון אינגהם תיארו זאת כחלונית הימנית התחתונה ב- חלון ג'והארי במחזה על שמם הפרטי. זהו התחום שבו הפרט יוצא אל הלא נודע, ומומחים אינם מועילים משום שהוא לא ידוע גם להם. מפחיד, אבל המצב לא חסר סיכוי! עם זאת, זה דורש סט כלים אחר. אופק הניבוי קצר והקשר בין סיבה ותוצאה לא יובן עד ההגעה האולטימטיבית לפתרון. מרובות בטוח-נכשל פעולות (בניגוד לאחת אל כשל תוכנית) נחוצים. בקצרה, יכולת נחוץ!
In יכולת למערכות מורכבות: מעבר לכשירות, סטיוארט האס ובון הו טיי דנים במקורותיה של "תנועת היכולת" בשנות ה-1980 כדרך של התעשייה בבריטניה להתחרות בשוק מצטמק. כשירות הייתה הסטנדרט המינימלי להתמודדות עם מערכות ליניאריות ורציונליות. עם זאת, הצלחה בתחום המורכב, חלונית "לא ידוע לא ידוע" בחלון Johari, מחייבת ערכת כלים חדשה. היכולת הופכת למרכיב חיוני.
על מנת לפתח יכולת נדרשים שני מרכיבים: 1) מחויבות ללמידה לכל החיים; ו-2) נכונות לניצול מחקר פעולה. מחקר פעולה זה כרוך בביצוע פרויקטי הפיילוט המרובים של כישלון בטוח שתוארו על ידי סנודן ובון וה- הימורים קטנים של פיטר סימס.
זה בדיוק מה שנעשה עם קוביד על ידי אנשי חזון כמו דרוואנד, שולץ וזלנקו, מקולו, אלכסנדר, ארמסטרונג, ואח', טייסון ופאריד, קורי, מדורי, ורון, ואח' ואחרים. מצער שנראה שמאמץ משותף נועד להסוות את ההפצה הנרחבת של מידע זה. חיים רבים עלולים אחרת היו ניצלים. מתישהו, יוכר ההיקף האמיתי של הנזק שנגרם כתוצאה מאי זיהוי קוביד כמתרחש בתחום המורכב.
בינה מלאכותית הוכתרה על ידי רבים כישועה של הרפואה המודרנית. זה הביא ל- שפע של מאמרים בנושא. חלק מזה הוא מארגונים שעשויים להיות להם אינטרס פיננסי משמעותי באימוץ נרחב של אופן זה. אין ספק שבינה מלאכותית תמלא תפקיד מרכזי בתחום הבריאות בעתיד, אבל חשוב שהתועלת האמיתית, כמו גם המגבלות, יובנו, לא רק על ידי אנשי מקצוע בתחום הבריאות אלא גם על ידי המטופלים. מטרידה במיוחד היא היכולת הגוברת של AI לעשות זאת להונות בני אדם.
שימשתי כמזכירת החינוך של האגודה האמריקאית לניתוחים פלסטיים ושחזוריים עיניים. היינו אחראים לפיקוח על כל תוכניות ההכשרה בארצות הברית ובקנדה. במשך עשרות שנים, פיתחנו תוכנית לימודים חזקה וציפייה לחינוך של החניכים בתוכניות שלנו. הם נדרשו לכתוב תזה מקובלת ולעבור בחינה בכתב ובעל פה כדי לזכות במלגה בחברה.
עד שהמועמדים עמיתיהם הגיעו לשלב הבחינה בעל פה, הם די נחשבו כשירים. כשעשיתי מבחן בעל פה, רק חיפשתי את אותו אדם נדיר מאוד שאיכשהו לא פיתח תחושת אחריות - מישהו שעלול להיות מסוכן. הייתי שואל שאלות על כמה נושאים, ולבסוף מגיע לאלו שבאמת אין להם תשובה. או שהם היו מעבר לניסיון של הנבחן או שהיו שאלות שנותרו מעורפלות. רציתי שהנבחן יגיד "אני לא יודע" ואז אבחן אותם מה הם יעשו הלאה. זה היה בימים שעוד לא הבנתי את ההבדל ביניהם פשוט מסובך ו מורכב באמת. אדם אחד שנכשלתי בו (ייתכן שהוא היחיד) היה מישהו שהתעקש שהוא יודע תשובה לבעיה שלא ניתן היה להשיב עליה באותה תקופה.
זה מדאיג אותי שבינה מלאכותית יכולה להופיע באותו אופן אבל בקנה מידה עצום. אם היא לא יודעת את התשובה היא "יזייף אותה".
מלאני מיטשל ודיוויד קרקאואר מה- מכון סנטה פה הם מומחים אמיתיים בבינה מלאכותית. הם מתארים AI יותר כמו ספרייה נרחבת מאשר ישות עם אינטליגנציה אמיתית. AI חסרה הבנה של הקשר. אני חושב שזאת הייתה מלאני שאמרה: אולי זה יוכל לנצח אותך בשחמט אבל ייכשל בגיל הגן.
מארק קווירק, טרישה גרינהלג, מלקולם גלדוול, ו דניאל כהנמן כולם מתארים את משחק הגומלין בין מטא-קוגניציה ואינטואיציה, אם כי הם עשויים לקרוא לזה בשמות מעט שונים. מטא-קוגניציה ו"מבוסס ראיות" עשויים לעבוד טוב מאוד בתחום המסובך בלבד, אבל אינטואיציה או "חשיבה מהירה" עשויים לשחק תפקיד כאשר הבעיה היא באמת מורכבת. כדי לבלום עוד יותר את המים, חלק מהבעיה עשויה להיות מסובכת או אפילו פשוטה, וחלקה מורכבת. הקושי הוא לברר אילו כלים נדרשים ומתי להשתמש בהם.
ברור שהרפואה, כמו האקדמיה, הפוליטיקה והעסקים, הכשילה את החברה "הקריסה האתית הגדולה" של ארבע השנים האחרונות. אנחנו נברר את הסיבות לכך עוד הרבה זמן, אבל גבוה ברשימה יהיה כישלון מוחלט של מנהיגות בכל התחומים הללו. ה מאמר מאת לאונרד ג'יי מרקוס ואריק ג'יי מקנולטי מבית הספר לבריאות הציבור של TH צ'אן בהרווארד מבינים את זה בחלקו בציטוט צורך במנהיגים המוכנים לאמץ את המורכבות, לקבל החלטות קשות בתוך אי בהירות גדולה, ולתעדף חוסן אישי וארגוני. אולם המחברים לא הצליחו להתייחס לחוסר ההתאמה של מודלים של מנהיגות בעבר, ולעובדה שלמעשה כל המנהיגים הנוכחיים, לפחות בתחום הבריאות, מעולם לא הוכשרו בגישה שהם ממליצים עליהם! האם זה יהיה אפשרי עבורם איכשהו "לזרוק את המתג" ועכשיו לעשות את הדבר הנכון?
על מנת לחולל שינוי מהותי באופן שבו רפואה ובריאות הציבור מתנהלים, יש לבצע רפורמה יסודית בחינוך הרפואי ובריאות הציבור. זהו אותו נימוק של דו"ח פלקסנר משנת 1910. אף על פי שהוא נתון לכמות נכבדת של חשיבה רוויזיוניסטית, אין ספק שהדו"ח הזה שינה באופן דרסטי את ההשכלה הרפואית, והתאים אותו למודל האוניברסיטאי של אירופה. היא אפשרה שיפור עצום בהתמודדות עם הבעיות המסובכות של מחלות זיהומיות אך על חשבון מורכב בעיות של מחלות כרוניות. זה הפך את הרפואה מ שיפור הבריאות ל טיפול במחלה.
הרפורמות החדשות חייבות להבטיח שהכניסה וההתקדמות במקצועות הבריאות יכירו בכך שאמנם המתקן במקצועות ה-STEM הכרחי, אך רחוק מלהיות מספיק כדי למנוע את האסון של ארבע השנים האחרונות. חשיבה ביקורתית, אומץ, אתיקה ואחריות מוסרית חייבים להיות מוערכים באותה מידה. יש להנהיג גם הכשרה פורמלית במנהיגות. אנשי מקצוע בתחום הבריאות חייבים לראות את עצמם כמנהיגים של חולים ולא רק כמטפלים במחלות. זה הרבה יותר מדי מכדי להידחס ל-4 שנות בית הספר המקצועי ויש להתחיל מוקדם, רצוי בחטיבת הביניים או אפילו בחטיבת הביניים.
זה אירוני שהבעיה הזו טופלה כבר לפני כמעט רבע מאה ב- בריטיש מדיקל ז'ורנל. בסדרה האחרונה בסדרה בת ארבעה חלקים על מורכבות בבריאות, שרה פרייזר וטרישה גרינהלג מתארות את השינויים הדרושים בחינוך הרפואי על מנת להביא להתמקדות הנדרשת ביכולת. יש כל כך הרבה ארוז במאמר הזה שאי אפשר לשחזר את כולו. זה רק טעימה:
גישות "מונעות צ'ק-ליסט" לטיפול קליני, כגון הערכה קריטית, הנחיות קליניות, מסלולי טיפול וכדומה, חשובות וללא ספק מצילות חיים. אבל מה שלעתים קרובות לא מורגש הוא שגישות כאלה מועילות רק לאחר שהובנה הבעיה. כדי שהמתרגל יוכל להבין את הבעיות מלכתחילה דורש אינטואיציה ודמיון - שתיהן תכונות שבהן לבני אדם, באופן מרגיע, עדיין יש יתרון על המחשב.21 חינוך שעושה שימוש בתובנות ממערכות מורכבות עוזר לבנות על היכולות האנושיות המובהקות הללו...
מבוגרים צריכים לדעת למה הם צריכים ללמוד משהו והם לומדים הכי טוב כשהנושא הוא בעל ערך ורלוונטיות מיידית.23 זה נכון במיוחד בהקשרים משתנים שבהם היכולת כרוכה ביכולתו של הפרט לפתור בעיות - להעריך את המצב בכללותו, לתעדף נושאים, ולאחר מכן לשלב ולהבין מקורות נתונים רבים ושונים כדי להגיע לפתרון. פתרון בעיות בסביבה מורכבת כרוך אפוא בתהליכים קוגניטיביים הדומים להתנהגות יצירתית.24 תצפיות אלו מנוגדות ישירות לגישות הנוכחיות בחינוך מתמשך לאנשי מקצוע בתחום הבריאות, כאשר ההתמקדות העיקרית היא באירועים מתוכננים, רשמיים, עם יעדי למידה מוגדרים היטב, מוכווני תוכן.
האם יש אינדיקציות לכך ששינוי הכיוון הזה לחינוך הרפואי כדאי? למרבה המזל, יש. בשני מיקומים נפרדים באופן נרחב, התמקדות בטיפוח יכולת הפכה לשינוי משמעותי מדיד הבדל. Qulturum, גישה חדשנית להדגשת יכולת ב-Jönköping, שוודיה, העלתה משמעותית את איכות שירותי הבריאות על פני מספר פרמטרים. ה נוקא מערכת הטיפול עשתה את אותו הדבר עבור קרן Southcentral באלסקה, וזכתה בשניים יוקרתיים ביותר פרסי באלדריג' עבור איכות.
זה יהיה אתגר מונומנטלי, שכן מי שבילה חיים מקצועיים בטיפוס לפסגת המקצוע שלו לא ילך בשקט. אבל הניסיון של שני הארגונים הללו מוכיח שאפשר לעשות את זה, והתוצאות מדהימות.
פורסם תחת א רישיון בינלאומי של Creative Commons ייחוס 4.0
עבור הדפסות חוזרות, נא להחזיר את הקישור הקנוני למקור מכון ברונסטון מאמר ומחבר.
