שני הנרטיבים על מגיפת קוביד-19 ממשיכים להתנגש ככל שמתגבשות עדויות לגבי התוצאות בפועל של האסטרטגיות יוצאות הדופן שממשלות פרסמו כדי לנסות ולהכיל את המגיפה. האם העדויות המתעוררות הצדיקו את ההחלטות שקיבלו ממשלות בשלוש השנים האחרונות? בפרט, האם הם היו מוצדקים מבחינה אתית להטיל מנדטים קשים על האוכלוסיות שלהם?
בהתחלה, כמובן, לא היו שום ראיות לכך שהסגרות יעבדו - אפס. מכיוון שהם מעולם לא נשפטו קודם לכן, לא היה ידע מצטבר להמשיך.
היו רק תיאוריות ומודלים, וחשוב להדגיש שמודלים אינם ראיות אמפיריות.
ואפילו הדוגמנות הראשונית לא הראתה שנעילה אוניברסלית היא האסטרטגיה העדיפה. כפי שציינתי בעבר, הסרט הידוע לשמצה של ניל פרגוסוןדו"ח 9למעשה מציג את עקומת המגיפה הנמוכה ביותר הנובעת משילוב של אמצעים כולל כליאה רק עבור מעל גיל 70.
מעניין לציין שצוות מאוניברסיטת אדינבורו הפעיל גרסה של אותו מודל, עם כמה שינויים (במיוחד, 'אנחנו גם סופרים מקרי מוות בכל הגלים, לא רק הראשונים') והגיע למסקנות דומות. טבלה 3 אינץ' הדו"ח שלהם מסכם ממצאים מנוגדים, כולל כי:
הוספת סגירת בתי ספר לתרחיש עם בידוד מקרים, הסגר משק בית וריחוק חברתי אצל אנשים מעל גיל 70 תגדיל את המספר הכולל של מקרי מוות בסימולציה המלאה. יתרה מכך, זה מראה שהתרחקות חברתית אצל מעל גיל 70 תהיה יעילה יותר מהתרחקות חברתית כללית.
אחר כך הם הלכו רחוק יותר וגילו ש: 'התערבויות חזקות יותר... קשורות לדיכוי הזיהום כך שנצפה גל שני ברגע שההתערבויות מורמות:'
עם הסרת ההתערבויות, עדיין יש אוכלוסייה גדולה הרגישה ומספר ניכר של אנשים שנדבקים. זה מוביל אז לגל שני של זיהומים שיכול לגרום ליותר מקרי מוות, אבל מאוחר יותר. נעילה נוספת תוביל לסדרה חוזרת של גלי זיהום, אלא אם תושג חסינות עדר על ידי חיסון, שאינו נחשב במודל.
הישאר מעודכן עם מכון בראונסטון
לסיכום: "דחיית התפשטות קוביד-19 פירושה שיותר אנשים עדיין מדבקים וזמינים להדביק קבוצות גיל מבוגרות, שחלק גדול יותר מהן מת לאחר מכן." זה מיוצג באיור 1 שלהם, שבו חמשת התרחישים הראשונים הם אותם תרחישים המוצגים על ידי דוח פרגוסון 9, עם שלושה תרחישים נוספים המציגים את תרחישי הגל השני (או מאוחר יותר) עם התרחקות חברתית כללית או ריחוק חברתי עבור מעל שנות ה-70.
מפתח: טיפול נמרץ = יחידה לטיפול נמרץ; PC=סגירות מקום; CI =בידוד מקרים; HQ=הסגר ביתי; SDOL70=ריחוק חברתי של מעל גיל 70; SD=ריחוק חברתי כללי.
אף אחד מהמודלים האלה לא יכול להיות אמין (ראה להלן), אבל הנקודה היא: אותו מודל שהשיק את הנעילה גם מצביע על כך שהתוצאות בטווח הבינוני עשויות להיות שליליות, אז ניסוי עם נעילות היה ניסוי מסוכן, קפיצה בחושך . לממשלות לא היה מושג אם אמצעי החירום יגדילו או יקטין אפילו את התמותה מ-COVID-19, שלא לדבר על התמותה הכוללת, בטווח הבינוני.
זה חמור, שכן הולכות וגדלות עדויות ל"נזק נלווה" או להשפעות שליליות מהנעילות.
השמיים בנק עולמי העריך כי ההשפעות המשולבות של המגיפה עצמה והסגרות הביאו לכך ש-97 מיליון יותר אנשים היו בעוני בשנת 2020 מאשר בשנה הקודמת. סביר להניח שרוב ההשפעות השליליות הללו נבעו מהסגרות, שכן במדינות העניות יש בעיקר אוכלוסיה צעירה שפחות רגישים למחלה. הם נאלצו לסבול התערבויות קשות שלא היו מוצדקות במידה רבה בהתחשב בפרופיל הסיכון הנמוך שלהם.
לי וחב'. סקר 256 מחקרים ברחבי העולם על השפעות הסגר על אנשים מבוגרים, ילדים/סטודנטים, אוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה, מהגרי עבודה, אנשים בכלא, אנשים עם מוגבלויות, עובדי מין, קורבנות של אלימות במשפחה, פליטים, מיעוטים אתניים ואנשים ממין מיני. ומיעוטים מגדריים וסיכמו את ממצאיהם:
אנו מראים שבדידות ממושכת, מצוקה נפשית, אבטלה, אובדן הכנסה, חוסר ביטחון תזונתי, אי שוויון מורחבת והפרעה בגישה לתמיכה סוציאלית ולשירותי בריאות היו השלכות לא מכוונות של ריחוק פיזי שהשפיע על קבוצות פגיעות אלו ומדגישים שאמצעי ריחוק פיזיים החמירו את הפגיעות של אוכלוסיות פגיעות שונות.
אנו יכולים להיות בטוחים שהגברת האבטלה והלחץ הנפשי יגבירו את נטל המחלה לשנים הבאות.
טאונסנד ואוונס אישרו זאת נעילות מוחצות את בריאות הנפש והרווחה בקרב צעירים, מצא כי חווית הדיכאון בקרב צעירים במהלך הסגר הייתה גבוהה ב-55 אחוזים מאשר לפני המגיפה.
רוברטסון ואח '. בדק את ההשפעה של הפחתת התערבויות בבריאות האם והילד ומצא:
התרחיש הפחות חמור שלנו (ירידה בכיסוי של 9.8-18.5% ועלייה של 10% בזבוז במשך 6 חודשים יביא ל-253,500 מקרי מוות נוספים של ילדים ו-12,200 מקרי מוות נוספים של אימהות. התרחיש החמור ביותר שלנו (ירידה בכיסוי של 39.3-51.9% ועלייה של 50% בזבוז במשך 6 חודשים יביא ל-1,157,000 מקרי מוות נוספים של ילדים ו-56,700 מקרי מוות נוספים של אימהות.
היו אזהרות קשות ש-COVID-19 יחתוך חלקים באוכלוסיית שכונות העוני ההודיות, שבהן אנשים חיים זה על גבי זה. מלאן וחב'. מצא כי 54 אחוז מהאוכלוסייה בשכונות העוני של מומבאי נבדקו חיוביות, לעומת 16.1 אחוזים ב"שכונות העוני שאינן". אבל הם גם מצאו ששיעור התמותה מזיהומים בשכונות העוני היה רק 0.076 אחוז, בהשוואה ל-0.263 אחוז בשכונות העוני.
זה זורק את כל השערת הריחוק החברתי לקרקע. לתושבי שכונות העוני היו להוריד תמותה מאשר שכניהם האמידים יותר. המחברים מעירים ביובש: "השונות הבולטת הזו בשכיחות במחלקות מדגישה גם את החשיבות של השונות הגיאוגרפית עבור מודלים אפידמיולוגיים ודיונים במדיניות בנושא חסינות עדר." אכן, אולי אם אנחנו רוצים שאוכלוסיה תגיע לחסינות עדר מהר ככל האפשר, עלינו לרסן את כולם יחד, לא להפריד ביניהם!
תושבי שכונות העוני היו בני המזל - הסגרות ההודיות והבהלה הנלווית אליה דחקו מספר בלתי ידוע של אחרים מהערים ובחזרה לכפרי הולדתם. כפי ש Jesline et al. הערה: "המושג של ריחוק חברתי אינו נושא משמעות עבור המהגרים בגלל התמשכותן של בעיות דחופות ומציקות עוד יותר של חוסר ביטחון ורעב."
המסמכים הללו מבהירים שהעניים ספגו טראומות וסיכונים מרובים, ואין סיבה להאמין שהם הרוויחו.
מה קרה במדינות עשירות?
כאן הוא גרף של הלשכה האוסטרלית לסטטיסטיקה (ABS) המציג תמותה מכל הסיבות והתמותה העודפת לאורך תקופה של שש שנים עד סוף 2020 במדינת ביתי ויקטוריה:
יש שני מאפיינים בולטים באיור הזה.
ראשית, השיא של 2020 היה מעט נמוך מהשיא של מגיפת השפעת של 2017. אבל שנת 2020 הייתה אמורה להיות הגל הראשון של מגיפה של פעם במאה שנים, הדומה למגפת השפעת של 1918. עם זאת, 2020 נראה כי התמותה מכל הסיבות היא רק בראש הטווח הצפוי.
שנית, לעקומת המגיפה אין קשר למה שנחזה על ידי כיל או המודל המקומי. אין שום סימן להשטחה של העקומה, למרות שלמלבורן הייתה הנעילה הארוכה ביותר (המצטברת) בעולם. למעשה, העקומה למעשה חדה יותר מזו של 2017. המידול הוא השוואתי, כך שהייתם מצפים שההשוואה בין עקומת ה'אל תעשה' לעקומת ההתערבות תהיה ניתנת להעברה בין מיקומים, אם להנחות התיאורטיות יש תוקף . עקומת המגיפה הוויקטוריאנית נראית כמו עקומת 'אל תעשה', למרות ההתערבויות הקשות ביותר שנוסו אי פעם.
אנחנו יכולים גם לבצע מדד מול המדינה השכנה ניו סאות' ויילס. הגרפים והטבלאות כאן להראות שלניו סאות' ויילס היו מספר מקרי מוות נמוכים יותר בכל שנה של המגיפה, למרות גישה זהירה יותר לנעילה. הם גם מראים שתמותה עודפת באוסטרליה גדלה בסך הכל בשנים 2021 ו-2022 ככל שהתערבות ממשלתית התרחקה. כעת 2021 הייתה השנה של 'חיסון+' (הן נעילה והן חיסונים), בעוד שבשנת 2022 ממשלות נסוגו מהסגרות והסתמכו רק על חיסון. התמותה גדלה שוב.
תיאורי מקרה של מדינות אי שהיו מבודדות יחסית במהלך הסגרות מועילים. לדוגמה, לאיסלנד הייתה גם גישה זהירה יותר בהשוואה לניו זילנד, בעקבות אסטרטגיית הפחתה במקום החתירה של ניו זילנד לחיסול. מומחים מקומיים שמגישים את טענותיהם לחקירה של ניו זילנד COVID-19 אופין: "הצלחתה של איסלנד לשמור על מקרי COVID ומקרי מוות נמוכים יחסית ללא שימוש בהגבלות מחמירות הובילה לשאלה האם ניו זילנד הייתה יכולה להשיג תוצאות דומות ללא סגירת גבול ונעילה." באופן בלתי נמנע הם נופלים בחזרה על הדוגמנות שלהם כדי לטעון שניו זילנד הייתה יכולה להשיג תוצאות טובות יותר אם היא הייתה מטילה סגר מוקדם יותר, למרות שניו זילנד התקשתה רק ארבעה ימים לאחר ההכרזה על המגיפה ב-11 במרץ 2020.
אז, הדחיפה היא להטיל סגירות באותו יום שבו מוכרזת מגיפה (רצוי מוקדם יותר!), בזמן ששום דבר לא ידוע על מאפייניה וגורמי הסיכון הרלוונטיים. וזה ייעשה שוב על בסיס דוגמנות, שאינה ראיה.
השערת הנעילה אינה ניתנת לזיוף, כך נראה. יהיו התוצאות האמפיריות אשר יהיו, המומחים רושמים יותר נעילות. אבל רוב פניות COVID-19 יקבלו את הצורך בהטלת נעילות מהר יותר. זה רק יוביל לכך שממשלות יהיו שמחות על טריגר ולנקוטות פעולה מוקדמת מדי על התפרצויות שאינן מתפשטות כל כך.
חקירת COVID-19 הסקוטית נקטה בגישה 'חדשנית' על ידי הזמנת סקירה של הראיות במסגרת רפואה מבוססת ראיות, המפלה בין סוגי ראיות, שחלקן מהימנות יותר מאחרות. רוב העבודות האקדמיות שמוצאות בעד ההתערבויות מבוססות על מחקרים 'תצפיתיים', הנוטים להטיה הנובעת ממדגמי האוכלוסייה הבלתי מבוקרים יחסית שהם בוחרים, ולא על מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) אמינים יותר ובעלי דירוג גבוה יותר. .
של ד"ר קרופט לדווח הוא קפדני ושיטתי. הממצאים הכוללים:
- בשנת 2020 היו עדויות מדעיות התומכות בשימוש בחלק מהאמצעים הפיזיים (כגון שטיפת ידיים תכופה, שימוש ב-PPE במסגרות בית חולים) שננקטו נגד COVID-19.
- עבור אמצעים אחרים (כגון מנדטים של מסכות פנים מחוץ למסגרות בריאות, נעילות, ריחוק חברתי, בדיקות, מעקב ואמצעי בידוד) לא היו מספיק ראיות בשנת 2020 כדי לתמוך בשימוש בהן - או לחילופין, אין ראיות; בסיס הראיות לא השתנה מהותית בשלוש השנים שחלפו.
- נטען כי הצעדים המגבילים שהופעלו במהלך מגיפת ה-COVID-19 הביאו לנזק אינדיבידואלי, חברתי וכלכלי שהיה ניתן למנוע ושלא היה צריך להתרחש.
- עדיין לא ברור אם חיסון ל-COVID-19 הביא לפחות מקרי מוות כתוצאה מ-COVID-19.
ממשלות העולם פתחו בניסוי גדול במרץ 2020, תוך הפעלת אמצעים קשים ובלתי מנוסים על אוכלוסיות שלמות, ללא הוכחות או לא מספיק ראיות לכך שהם יצליחו. הרעיון שסגר מוחלט יוביל לתוצאות טובות יותר היה השערה, השערה שצריך לבדוק לפני שהיא נפרסה באוכלוסייה בכללותה. ממשלות היו צריכות להזמין RCTs כדי לבדוק את ההשערות לפיהן נעילות והתערבויות אחרות שאינן תרופתיות ישפרו את התוצאות הכוללות. הם מעולם לא עשו זאת.
RCTS נערכו עבור החיסונים, אך רק מספר חודשים של נתונים נאספו לפני שהם בוטלו והממשלות החלו לאשר ואף לחייב את החיסונים. זה היה הרבה לפני שהייתה תמונה מלאה של ההשפעות השליליות שלהם. והניסויים לא קבעו שהחיסונים יכולים להציל חיים, או אפילו 'להאט את ההתפשטות'.
אבל פריימן וחב'. ניתח את הנתונים מניסויי ה-mRNA של חיסוני פייזר וגם של חיסוני Moderna ומצא כי: "בשילוב, היה סיכון גבוה ב-16% לתופעות לוואי חמורות אצל מקבלי חיסון mRNA." הם קראו לערוך 'ניתוחי נזק-תועלת רשמיים', אבל זה נפל על אוזניים ערלות. RCTs החיסונים לא היו בהרבה מהשיטות הטובות ביותר, וממשלות היו צריכות להכיר במגבלות שלהן בעת תכנון המדיניות.
הצורך לבצע ניסויים קפדניים וחקרניים של התערבויות לא מוכחות הוא הבסיס של אתיקה מחקרית רפואית, שאני מודע לה כיו"ר ועדת האתיקה של מחקר אנושי של מכון רפואי קטן. ה קוד נירנברג דורש שהמשתתפים בניסוי, שתוצאתו אינה ידועה, חייבים לתת את הסכמתם מרצון עם ידע מלא של הסיכונים האפשריים. זה מעולם לא קרה. כמו כן 'הניסוי צריך להתבצע כך שימנע כל סבל ופציעה פיזית ונפשית מיותרת'. לא ניתנה שיקול מספיק או שלא ניתנה שיקול למזעור הסבל. עקרונות אלה מוגברים ב- הצהרת הלסינקי.
ההגנה תטען שהאיום היה כה גדול, שממשלות לא יכלו לחכות לערוך RCTs. אבל בלי RCTS, הם לא ידעו (ועדיין לא יודעים) אם היתרונות עולים על העלויות. אין זה מוצדק במצב חירום של בריאות הציבור להפעיל אמצעים עם השפעות שליליות מסיביות בטענה שהם עשויים לעבוד בתיאוריה, או במציאות מדומה (מודלינג). יואנידיס ועמיתיו העלו ביקורות תקיפות על חיזוי ודוגמנות כאן ו כאן ('הערכות ההשפעה של התערבויות לא תרופתיות של COVID-19 אינן חזקות ותלויות מאוד במודל').
האסטרטגיות חייבות לעבור את מבחן הנחיצות המשפטי. אין לנקוט אמצעי חריף יותר אם אמצעי מתון יותר יעבוד גם כן. אכן, זה כתוב בחקיקה הוויקטוריאנית לבריאות הציבור. אבל Bendavid et al. ניתח את הנתונים מ-10 מדינות ומצא שלצעדים חריפים יותר לא הייתה השפעה חיובית משמעותית על גידול המקרים בהשוואה לאמצעים מתונים יותר.
ממשלות חייבות לבחור את האמצעים הפחות מזיקים שניתן לצפות להם להשיג את התוצאה הרצויה הכוללת, שאמורה להיות הפחתת מקרי המוות העודפים לא רק בטווח הקצר, אלא בטווח הבינוני והארוך. והורדת מקרי המוות ממחלה מסוימת אחת אינה ניתנת להגנה אם היא עלולה להגביר את מקרי המוות ממחלות אחרות, למשל באמצעות דחיית פגישות בריאות ורפואה במהלך סגירות, וכתוצאה מכך מצבים בריאותיים חמורים לא נאספים מוקדם מספיק.
כשיצאו לניסוי הגדול הזה לממשלות לא היה מושג מה הן עושות. הם הפרו בפזיזות את כל הקודים המוכרים של האתיקה הרפואית ואת עקרון ההכרח, כנראה מבלי להתחשב בהם. הם לא שקלו אסטרטגיות עמידות אחרות כמו מתן אפשרות לחסינות העדר להתפשט בקבוצות הגיל הצעירות תוך התמקדות בהגנה על קבוצות הגיל המבוגרות יותר. דגלים אדומים מרובים הונפו, אבל ממשלות חלפו ישר על פניהם ופשוט התעלמו מכל עדות לנזקים ולא הצליחו לעשות שום ניסיון לייעל את המדיניות ולמזער נזקים ככל האפשר. זה מייצג את הכישלון הגדול ביותר של אתיקה של בריאות הציבור בהיסטוריה המתועדת.
זו לא תיאוריית קונספירציה. השערת העבודה שלי היא שכל הנוגעים בדבר חשבו שהם עושים את הדבר הנכון. אבל יש לשקול את האשמה ברשלנות פלילית בהתחשב במספר העצום של אנשים שסבלו מהשפעות שליליות מהצעדים הללו שלא לצורך וללא כל פרופורציה לסיכון שלהם מ-COVID-19.
פורסם תחת א רישיון בינלאומי של Creative Commons ייחוס 4.0
עבור הדפסות חוזרות, נא להחזיר את הקישור הקנוני למקור מכון ברונסטון מאמר ומחבר.
