טיפול מקדם מגדר בקטינים תחת אש

דיספוריה מגדרית בילדים צצה במהירות כאחת הסוגיות המפלגות והדחופות ביותר ברפואה כיום. בעשור האחרון, מספר הילדים והמתבגרים המזדהים כטרנסג'נדרים או לא-בינאריים זינק. 

בארה"ב לבדה, אבחנות בין מספר הנוער בגילאי 6 עד 17 כמעט שילש את עצמו - מכ-15,000 בשנת 2017 ליותר מ-42,000 עד 2021 - דבר המצביע על שינוי סייסמי לא רק בתרבות אלא גם בפרקטיקה הקלינית.

ילדים המאובחנים עם דיספוריה מגדרית - מצב המוגדר על ידי מצוקה הקשורה למין הביולוגי של האדם או לתפקידי מגדר נלווים - מקבלים יותר ויותר התערבויות רפואיות חזקות.

אלה כוללים חוסמי גיל ההתבגרות, הורמונים חוצי-מינים, ובמקרים מסוימים, ניתוחים בלתי הפיכים כגון כריתת שד, וגינופלסטיקה או פאלופלסטיה.

An סקירת מטריה ממשרד הבריאות ושירותי האנוש של ארה"ב (HHS) נכתב כי "אלפי ילדים ובני נוער אמריקאים קיבלו התערבויות אלה", למרות היעדר בסיס מדעי מוצק. 

בעוד שתומכים טוענים לעתים קרובות שהטיפולים "הכרחיים רפואית" ו"מצילי חיים", הדו"ח מסכם כי "האיכות הכוללת של הראיות בנוגע להשפעות של כל התערבות על תוצאות פסיכולוגיות, איכות חיים, חרטה או בריאות לטווח ארוך, נמוכה מאוד".

כמו כן, הוא מזהיר כי ראיות לנזק הן דלות - לאו דווקא משום שנזקים הם נדירים, אלא בשל נתונים מוגבלים לטווח ארוך, מעקב חלש והטיה בפרסום.

דו"ח זה, בן 409 עמודים, מספק סקירה נוקבת של ההנחות, האתיקה והפרקטיקות הקליניות המניעות טיפול מאשר מגדרי בארה"ב.

היפוך של אתיקה רפואית

בלב הביקורת על HHS עומד היפוך של הנורמות הרפואיות.

"בתחומים רבים ברפואה, טיפולים נקבעים תחילה כבטוחים ויעילים במבוגרים לפני שהם מורחבים לאוכלוסיות ילדים", מסביר הדו"ח. "במקרה זה, לעומת זאת, קרה ההפך."

למרות תוצאות לא חד משמעיות בקרב מבוגרים, התערבויות אלו יושמו גם בילדים - ללא נתונים קפדניים, ותוך התחשבות מועטה בהשלכות ארוכות טווח, שלעתים קרובות בלתי הפיכות.

אלה כוללים בעיות פוריות, תפקוד מיני לקוי, התפתחות עצם לקויה, סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם וסיבוכים פסיכיאטריים. 

"ההשלכות הפיזיות הן לעתים קרובות בלתי הפיכות", מזהיר הדו"ח.

חוסמי גיל ההתבגרות, המשווקים לעתים קרובות כ"הפסקה" הפיכה, למעשה מפסיקים את תהליך המינרליזציה של העצם בשלב קריטי של הגדילה - מה שמעלים את הסיכון להתפתחות התפתחות מוקדמת של השלד ולאוסטאופורוזיס. 

כאשר מלווים בהורמונים חוצי-מינים, כפי שקורה בדרך כלל, הנזקים מתרבים. סיכונים ידועים כוללים שיבושים מטבוליים, קרישי דם, עקרות ואובדן קבוע של תפקוד מיני.

עם זאת, מרפאות רבות פועלות במסגרת מודל של "טיפול בהובלת ילדים", שבו "מטרות ההתגלמות" המוצהרות על ידי הקטין מכתיבות את הטיפול. 

הדו"ח מציין כי חלק מהמרפאות המובילות עורכות הערכות "בפגישה אחת שנמשכת שעתיים", לעתים קרובות ללא הערכה פסיכולוגית יסודית.

הסכמה ויכולת

זה מעלה שאלה קריטית: האם ילדים מסוגלים להסכים להתערבויות רפואיות משנות חיים? 

על פי ה-HHS, הסכמה מדעת פירושה יותר מהסכמה פשוטה - היא דורשת הבנה מעמיקה של סיכונים, חלופות והשפעה ארוכת טווח. 

ומעצם הגדרתם, ילדים חסרים יכולת משפטית והתפתחותית מלאה לקבלת החלטות רפואיות.

"כאשר התערבויות רפואיות מהוות סיכוני נזק מיותרים ולא פרופורציונליים, על ספקי שירותי בריאות לסרב להציע אותן גם כאשר הן עדיפות, מבוקשות או נדרשות על ידי מטופלים", קובע הדו"ח.

הורים תומכים אינם יכולים להגן על מטפלים מאחריות אתית. ילדים רבים המגיעים לתקופת מעבר סובלים גם מאוטיזם, עבר טראומה, דיכאון או חרדה - שכולם עלולים לפגוע בקבלת החלטות. 

עם זאת, קלינאים לעתים קרובות מפרשים באופן שגוי את רצונו של ילד לעבור מעבר גנטי כראיה ליכולת.

הדו"ח מזהיר כי מודל האישור הנוכחי "פוגע באפשרות להסכמה מדעת אמיתית" וכי "שיעור החרטה האמיתי אינו ידוע". 

זה הופך להיות דחוף במיוחד כאשר התוצאות - עקרות, אובדן עצם ותפקוד מיני לקוי - הן קבועות. האם ילד בן 13 יכול להבין מה המשמעות של ויתור על הורות ביולוגית?

כפי שמציע הדו"ח, המערכת כשלה בהבחנה בין רצונו של אדם צעיר לעבור מעבר גנטי לבין יכולתו ההתפתחותית להבין מה משמעות הדבר בטווח הארוך.

כישלון מוסרי

הבעיה היא לא רק רפואית - היא מוסרית. 

ה-HHS מאשים את הממסד הרפואי בנטישת חובתו העיקרית: להגן על חולים פגיעים. אידיאולוגיה ואקטיביזם, לטענתו, קיבלו עדיפות על פני ראיות וזהירות.

"הראיות לתועלת של מעבר רפואי לילדים אינן ודאיות מאוד, בעוד שהראיות לנזק אינן ודאיות", נכתב שם.

בין המגמות המדאיגות ביותר המודגשות בדו"ח היא דחיקה לשוליים של תמיכה בבריאות הנפש. 

מחקרים מצביעים על כך שרוב מקרי דיספוריה מגדרית בילדים חולפים ללא התערבות. עם זאת, קלינאים ממשיכים להמשיך בטיפולים בלתי הפיכים.

"לאנשי מקצוע רפואיים אין דרך לדעת אילו מטופלים עשויים להמשיך לחוות דיספוריה מגדרית ואילו יתמודדו עם גופם", מסביר הדו"ח.

אשליה של קונצנזוס

הדו"ח מתייחס גם לרעיון שטיפול מקדם מגדרי נהנה מגיבוי מקצועי אוניברסלי. הוא מגלה כי תמיכה רשמית רבה מגיעה מוועדות קטנות, המונעות על ידי אידיאולוגיה, בתוך ארגונים גדולים יותר.

"ישנן עדויות לכך שכמה איגודי רפואה ובריאות הנפש דיכאו התנגדות וחנקו דיון בנושא זה בקרב חבריהם", מזהיר הארגון.

מספר חושפי שחיתויות התבטאו - לעתים קרובות תוך סיכון אישי ניכר.

ג'יימי ריד, מנהלת תיקים לשעבר במרכז הטרנסג'נדרים של אוניברסיטת וושינגטון, טענה כי ילדים עוברים דחיפות למעבר רפואי ללא בדיקות פסיכולוגיות מספקות. עדותה הובילה לחקירת מדינה ולשימוע בסנאט.

הפסיכולוגית הקלינית אריקה אנדרסון, אישה טרנסג'נדרית ונשיאה לשעבר של האיגוד המקצועי האמריקאי לבריאות טרנסג'נדרית, העלתה שוב ושוב חששות לגבי החיפזון שבו ילדים מוכנסים למסלולים רפואיים.

ד"ר איתן חיים, מנתח מטקסס, עומד כעת בפני העמדה לדין לאחר שחשף פרטים על ניתוחי מין בילדים בבית חולים לילדים.

במקום לעורר דיון, חושפי שחיתויות אלה התמודדו עם השמצות, נזק לקריירה ובמקרים מסוימים השלכות משפטיות. ה-HHS טוען שתרבות הפחד הזו חנקה את החקירה המדעית הנחוצה לרפואה תקינה.

פסיכותרפיה כחלופה

במקום להסתפק בהורמונים או בניתוח, הדו"ח קורא לחזרה לפסיכותרפיה. מצוקה הקשורה למגדר, מציין הדו"ח, חופפת לעתים קרובות לאתגרים פסיכולוגיים רחבים יותר שניתן לטפל בהם באופן לא פולשני.

"אין ראיות לכך שמעבר רפואי לילדים מפחית את שכיחות ההתאבדות, שלמרבה המזל, נותרה נמוכה מאוד", קובע הדו"ח.

פסיכותרפיה אינה נושאת נזקים מתועדים ומציעה מרחב לפתרון ותמיכה. ארגון HHS קורא להשקעה רבה יותר ב"ניהול פסיכותרפי" כגישה בטוחה ואתית יותר.

שחזור היושרה המדעית

הוזמן תחת שלטונו של הנשיא טראמפ להזמין הנהלה הגנה על חפותם של ילדים על ידי סיום התערבויות רפואיות אידיאולוגיות, הדו"ח מגיב לדאגה גוברת בנוגע לרפואה של קטינים. 

הצו הנשיאותי של טראמפ הורה לסוכנויות פדרליות להעריך שיטות שיסייעו ל"קטינים הסובלים מדיספוריה מגדרית, דיספוריה מגדרית המתפתחת במהירות, או בלבול אחר המבוסס על זהות, או המבקשים בדרך אחרת טיפול כימי או כירורגי".

היא ביקרה במפורש את "מדע זבל" שקידמו קבוצות כמו האיגוד המקצועי העולמי לבריאות טרנסג'נדרית (WPATH), וקראה לחזרה לסטנדרטים מבוססי ראיות ולמשמעת מדעית.

במקום להטיל מנדטים חדשים, דו"ח HHS מתמקד במתן "המידע המדויק והעדכני ביותר הזמין" לרופאים, משפחות וקובעי מדיניות - תוך קריאה לזהירות ולאיפוק.

"חובתנו היא להגן על ילדי אומתנו - לא לחשוף אותם להתערבויות רפואיות בלתי מוכחות ובלתי הפיכות", אמר מנהל ה-NIH, ד"ר ג'יי בהטאצ'ריה. "עלינו לפעול לפי תקן הזהב של המדע, לא לפי אג'נדות אקטיביסטיות".

הרפורמה כבר בעיצומה

דו"ח HHS נוחת על רקע גל של רפורמות משפטיות. 

נכון לשנה זו, 27 מדינות חוקקו חוקים המגבילים או אוסרים טיפול מגדרית לקטינים. אלה נעים בין איסורים מלאים על הורמונים וניתוחים ועד דרישות הסכמה מחמירות יותר.

תשעה עשר מהחוקים הללו אושרו בשנת 2023 בלבד, פי לקרן משפחת קייזר.

למרות שרבים מתמודדים עם אתגרים בבתי משפט, המגמה משקפת את הדאגה הציבורית הגוברת בנוגע לרפואה של בני נוער במצוקה מגדרית. ממצאי HHS צפויים להאיץ בדיקה נוספת ופעולות חקיקה.

משמרות גלובליות

סקירת HHS היא חלק מתנועה בינלאומית רחבה יותר לבחינה מחודשת של רפואת מגדר ילדים.

בשנת 2024, של בריטניה סקירת קאסבראשותה של רופאת הילדים ד"ר הילארי קאס, העבירה ביקורת פורצת דרך על שירותי המגדר של שירות הבריאות הלאומי (NHS). קאס הגיעה למסקנה שהמודל אומץ בטרם עת "בהתבסס על מחקר הולנדי יחיד", וחסרה לו ראיות מספיקות.

בתגובה, בריטניה אסרה על השימוש השגרתי בחוסמי גיל ההתבגרות והחלה לסגור את מרפאת המגדר בטביסטוק, והחליפה אותה במרכזים אזוריים המתמקדים בטיפול הוליסטי בבריאות הנפש.

באוסטרליה, ממשלת קווינסלנד נקטה צעדים דומים מוקדם יותר השנה, מושהה את כל מרשמים של חוסמי גיל ההתבגרות והורמונים חוצי-מינים לקטינים ממתינים לבדיקה נוספת.

המהלך הגיע לאחר השעייתה של ד"ר ג'יליאן ספנסר, פסיכיאטרית בכירה, מתפקידה הקליניים בבית החולים לילדים בקווינסלנד לאחר שהביעה חששות בנוגע לפרוטוקולי הטיפול המגדרי שבהם נעשה שימוש. 

המקרה שלה הפך מאז למוקד בדיון הלאומי באוסטרליה על רפואה מגדרית בקרב צעירים.

חשבון נפש

דו"ח HHS הוא יותר מסקירת מדיניות - הוא אזהרה.

זה מגלה כי אלפי ילדים - רבים מהם מתמודדים עם בעיות פסיכולוגיות בסיסיות - הוצבו במסלול של מדיקליזציה בלתי הפיכה, ללא אמצעי ההגנה הבסיסיים הצפויים בכל תחום אחר של שירותי הבריאות.

הדו"ח מסכם כי רפואת המגדר נהגה הפוך – טיפולים הוצגו תחילה, ורק מאוחר יותר החל החיפוש אחר ראיות.

זה קורא לתיקון כיוון - כזה שמעמיד ראיות לפני אידיאולוגיה, ואתיקה מעל כדאיות פוליטית.

נותר לראות האם המוסדות יפעלו על סמך ממצאיו. אך עבור משפחות המחפשות תשובות, ייתכן שהדו"ח יספק סוף סוף את הבהירות הראויה מזמן, אשר הוסתרה על ידי שנים של אקטיביזם ופוליטיקה.

פורסם מחדש מאת המחבר המשנה