מגפות: דילמת הבריאות של זמננו

בני אדם תמיד התמודדו עם התפרצויות מחלות, לפעמים התפשטו באופן נרחב כמגפות. התמודדות עם אלה, הפחתת תדירותם והפחתת הנזק כאשר הם מתרחשים הם סיבות חשובות לכך שאנו חיים כיום יותר מאבותינו הקדמונים. ככל שהחברה האנושית התקדמה, הפכנו להיות טובים מאוד בניהול סיכונים ונזק. צמצום אי השוויון ומדיניות בריאות מבוססת ראיות היו מרכזיים להצלחה זו. ההבנה כיצד הגענו לנקודה הזו, והכוחות שמושכים אותנו אחורה, חיונית לשמירה על ההתקדמות הזו. 

העולם סביבנו ובתוכנו

התפרצויות של מחלות זיהומיות קורות. פעם הם הגדירו הרבה מהחיים, הוציאו מחצית מהאוכלוסייה בילדות ולפעמים הגיעו בגלים שהרגו עד שליש מהאוכלוסיות השלמות. התפרצויות היסטוריות אלה ומחלות אנדמיות מקצרות חיים נגרמו בעיקר על ידי חיידקים, שהתפשטו באמצעות היגיינה ותנאי חיים לקויים. מאז (מחדש) המצאנו את הביוב התת-קרקעי, והבנו (מחדש) את החשיבות של מי שתייה נקיים ותזונה נכונה, התמותה ירדה מאוד. כיום אנו חיים, בממוצע, הרבה יותר זמן. התפתחות האנטיביוטיקה המודרנית הביאה עוד צעד ענק קדימה - רוב מקרי המוות במהלך השפעת הספרדית, לפני המצאת האנטיביוטיקה המודרנית, נבעו בגלל זיהומים חיידקיים משניים. 

וירוסים גם הורגים אנשים ישירות והרסו אוכלוסיות שהיו מבודדות יחסית במשך אלפי שנים. חצבת ואבעבועות שחורות היו קרובים לחסל אוכלוסיות שלמות, כמו אלו של אוקיאניה או אמריקה, בתחילת העידן הקולוניאלי האירופאי. אבל עכשיו, אולי למעט HIV ונגיפים בדרכי הנשימה בקשישים מאוד חלשים, הסיכון לרובנו נמוך. החיסון הפחית עוד יותר את הסיכון הזה, אבל החלק הארי של התמותה המופחתת בקרב העשירים התרחש הרבה לפני שהם היו זמינים לרוב המחלות הניתנות למניעה באמצעות חיסון. עובדה זו נלמדה פעם בשגרה בבתי ספר לרפואה כאשר רפואה מבוססת ראיות הייתה המניע העיקרי של המדיניות. 

בני אדם התפתחו לחיות עם חיידקים ווירוסים, ידידותיים ומזיקים כאחד. אבותינו התמודדו איתם, בגרסאות שונות, במשך מאות מיליוני שנים. אנחנו אפילו מכילים צאצאים של חיידקים פשוטים בתוך התאים שלנו - המיטוכונדריה שלנו - המכילים את הגנום שלהם. הם ואבותינו הרחוקים הרחוקים מצאו סימביוזה שמחה שבה אנו מגנים עליהם, והם מספקים לנו אנרגיה. 

כמו כן, אנו מכילים מיליארדי תאים 'זרים' בתוך גופנו - רוב התאים שאנו נושאים אינם אנושיים אלא בעלי גנום שונה לחלוטין. הם חיידקים החיים במעיים שלנו, על העור שלנו ואפילו בתוך הדם שלנו. הם לא אויב - בלי חלק מהם, היינו מתים. הם עוזרים לנו לפרק את המזון לצורות שאנו יכולים לספוג, הם מייצרים או משנים חומרים מזינים חיוניים, והם מגנים עלינו מפני חיידקים שיהרגו אותנו אם לא ייבדקו. הם מייצרים כימיקלים המאפשרים למוח שלנו לחשוב בביקורתיות ולהתמודד עם העולם החיצון בהומור. הגוף שלנו הוא מערכת אקולוגית שלמה בפני עצמה, סימפוניה מורכבת ויפה להפליא של חיים שמקיימת את הווייתנו ונותנת בית ופנים לרוחנו.

הרעיון הטבעי מאחורי חיסונים

ברפואה המודרנית, אנחנו מתעסקים בקצוות של מורכבות זו כמו פילים שיכורים בחנות תכשיטנים. אנו רואים בעיות ברורות ומשליכים עליהן כימיקל, בתקווה שעל ידי הריגת חיידקים מסוימים או שינוי מסלול כימי כלשהו, ​​נוכל לעשות יותר טוב מאשר נזק. לעתים קרובות, אנחנו יכולים, וזו הסיבה שתרופות כמו אנטיביוטיקה פותרות לעתים קרובות בעיות מיידיות. הם גם גורמים לתופעות לוואי, כמו הרג חיידקים שהגנו עלינו, אבל כשמשתמשים בהם בחוכמה הם ללא ספק דבר טוב. זה לא מפתיע, שכן רוב התרופות המודרניות נגזרות מתבנית טבעית המגנה על אורגניזם אחר. עם זאת, הם כמעט תמיד פועלים על ידי תמיכה בהגנות שלנו בהתמודדות עם איום, במקום עבודה לבד.

חיסונים הם הוליסטיים יותר. הם מסתמכים על אימון ההגנות המולדות שלנו; מערכת החיסון שהתפתחה מאז הופעת אורגניזמים רב-תאיים. תאים מסוימים מתמחים להגן על האחרים - לפעמים מקריבים את עצמם בתהליך כמו דבורי פועלים או נמלים חיילות. אם אנחנו נגועים בחיידק או וירוס עוין, מערכת החיסון שלנו טובה בלזכור מה עבד ולשחזר את זה כאשר אותו פתוגן או דומה מדביק אותנו. על ידי הזרקת חלבון או חלק אחר של פתוגן פוטנציאלי, או אפילו מקביל מת או לא מזיק, אנו יכולים לתת לגופנו את ההזדמנות לפתח את התגובה החיסונית ההגנתית מבלי להסתכן במחלה חמורה או מוות. רעיון טוב מיסודו.

החיסון יכול גם להתנתק. זה נובע בחלקו משום שהביולוגיה מורכבת מדי מכדי להיות שולל בקלות על ידי פתוגן מזויף. בדרך כלל עלינו להוסיף כימיקלים ('תוספים', כמו מלחי אלומיניום) לחיסון כדי לגרום לו לעורר יתר על המידה את מערכת החיסון ולקבל תגובה טובה יותר. לעתים קרובות אנו גם מוסיפים חומרים משמרים כדי שנוכל לשמור אותם זמן רב יותר בטמפרטורת החדר, וכך לחסן יותר אנשים בעלות נמוכה יותר (ברור שגם, כשלעצמו, דבר טוב). חלק מהכימיקלים הללו מזיקים תיאורטית, עם השפעות שונות על אנשים שונים, וזה ישתנה עם הכמות והתדירות שהם ניתנים. זהו מניע גדול לחששות בנוגע לחיסון, אך למרבה הצער אינו מניע גדול למחקר. אין לנו מושג ברור לגבי הסיכון, או מי הכי פגיע.

אז, הבעיות הרגילות הנוגעות לתרופות חלות. לא היית רוצה לחסן מישהו נגד מחלה קלה באמת אם היה סיכון משמעותי לגרום למחלה גרועה יותר בתהליך. באופן דומה, לא היית רוצה להמשיך לדחוף מינונים מצטברים של תוספים לאנשים על ידי הוספת חיסונים למחלות פחות חמורות מתמיד, אם הסיכונים הפוטנציאליים גדלו ככל שנתת יותר מינונים. תהיה נקודת איזון. זהו תחום שיש לנו מעט נתונים עליו, מכיוון שיש מעט תמריץ כספי לקבל אותו - הוא לא ימכור חיסונים. ההכרח העסקי המניע של יצרני החיסונים הוא למכור את המוצר, לא להגן על אנשים.

חיסוני mRNA הם קלים יותר

גישה עדכנית יותר לגירוי תגובה חיסונית מגנה היא הזרקת RNA שונה לגוף. RNA הוא חומר גנטי המופיע באופן טבעי בתאים שלנו. זהו עותק של חלק מהגנום שלנו ומשמש כתבנית לייצור חלבון. בשימוש בו כחיסון, RNA שונה כדי לגרום לו להימשך הרבה יותר זמן (החלפת אורציל בפסאודו-אורציל). המשמעות היא שהתא ייצר יותר חלבון. ארוז בננו-חלקיקי שומנים - חבילות זעירות שיכולות להיכנס לכל תא בגוף - הוא משולב בתאים בכל הגוף לאחר ההזרקה. זה לא אחיד - מחקרים מראים שרובם נשארים באתר ההזרקה ומנקזים בלוטות הלימפה. גם חלקיקי הליפידים, ולפיכך ה-mRNA, מצטברים בריכוז גבוה יותר ב איברים מסוימים, במיוחד השחלות, האשכים, בלוטות האדרנל, הטחול והכבד.

המטרה של חיסון mRNA היא לגרום לתאי הגוף עצמו לייצר את החלבון הזר. תאים אלה מחקים את הפתוגן. אז המערכת החיסונית מכוונת אליהם כאילו הם מסוכנים, הורגת אותם וגורמת לדלקת מקומית. איננו יודעים עדיין מהן ההשלכות ארוכות הטווח של גרימת דלקת ומוות תאי בשחלות של נערות צעירות או תוצאות של גירוי דלקת ומוות תאים סביר בעובר אצל אישה בהריון. עם זאת, לאחר שנתנו את הזריקות הללו להרבה ילדים ונשים בהריון, עלינו להבין זאת טוב יותר בעתיד. יש לנו רק הוכחות לכך גרימת מומים עובריים בחולדות. נזק עלול להיווצר גם אם התאים מתוכנתים לייצר חלבון רעיל מהותי, כגון חלבון ספייק SARS-CoV-2 בחיסון mRNA Covid (כפי שיכול לקרות גם באמצעות זיהום חמור על ידי הנגיף עצמו).

רוב הגנום שלנו נחשב לחלקים של גנום ויראלי ששולבו בטעות על ידי אבותינו במשך מיליוני שנים. אז, תיאורטית, זה יכול לקרות גם עם RNA מוזרק. זה הוכח בתנאי מעבדה, אבל הזמן יגיד באיזו תדירות זה קורה בבני אדם.

חיסוני mRNA קלים ומהירים יותר להכנה ולכן הם עשויים להיות רווחיים מאוד לחברות התרופות. זה היתרון הגדול שלהם. פתרונות מהירים עם שולי רווח גבוהים מניעים חדשנות מכיוון שחדשנות משולמת בעיקר על ידי אנשים שרוצים להרוויח הרבה יותר כסף ממה שהם השקיעו. למרות שתיאורטית מסוכנת לבריאות בשל אופן הפעולה שלהם, זו רק בעיה מנקודת מבט מסחרית אם העלויות של החברה בטיפול בנזק עולות על הרווח, או יוצרים מוניטין רע שהורס את השוק. זו הסיבה שחסינות מפני אחריות, וחסות התקשורת, חשובים ליצרני החיסונים. 

חברות תרופות נותנות חסות למדיה כמו CNN ומהוות מקור מכריע להכנסות מפרסום. בתמורה, הם מקווים שעיתונאים ימזערו את הביקורת והדיווחים התחקירים. נסיגה של פרסום וחסות פארמה עלולה להרוג חברות מדיה רבות. פייזר שילמה גם את הקנס הגבוה ביותר בגין הונאה בתחום הבריאות בהיסטוריה, מרק לא סיפקה נתוני בטיחות על מוצר ש הרג עשרות אלפים של אנשים, ו גונסון וגונסון ו פארדו פארמה היו מעורבים בגירוי משבר האופיואידים בארה"ב שממשיך להרוג עשרות אלפי אנשים מדי שנה. עם זאת, רוב האנשים כנראה רואים את החברות הללו כ'טובות' במהותן. תכופות אומרים לנו בתקשורת שהם עוזרים לנו.

חוסן ובריאות

כדי שכל אחד מסוגי החיסונים הללו יפעל, הם זקוקים למערכת חיסונית מתפקדת כראוי, שכן כל מטרתם היא לעורר תגובה שימושית וזכורה. התגובה החיסונית יכולה להיפגע על ידי מחלות כרוניות כגון סוכרת או השמנת יתר גסה. הם גם דורשים רכיבי תזונה חיוניים, כמו ויטמינים ומינרלים מסוימים, המאפשרים לתאי מערכת החיסון לפעול ביעילות. בלי אלה, חסינות טבעית לא תעבוד. אפילו אנטיביוטיקה עשויה להיות הרבה פחות יעילה אם מערכת החיסון אינה פועלת היטב. אם נמחק זמנית את המערכת החיסונית של מישהו כדי לטפל בכמה סוגי סרטן כמו לוקמיה, הם עלולים למות מזיהומים נפוצים למדי, בדרך כלל קלים.

פגיעה במערכת החיסון יכולה להיות נגיף שרוב הצעירים הבריאים בקושי ישימו לב אליו, כמו נגיף ה-SARS-CoV-2 הגורם ל-Covid-19, עלול להרוג קשיש חולה סוכרת שברירי. במיוחד אם אותו אדם חי בתוך הבית, מקבל מעט שמש (הכרחי לייצור ויטמין D), והוא ניזון מתזונה כמו פירה תפוחי אדמה ורוטב.

המפתח למלחמה במחלות זיהומיות הוא אפוא שמירה על עמידות בפני זיהום. האופן שבו אנו מקדמים או מגבילים את החוסן משפיע מאוד על הצורך, ועל היתרונות והנזקים של התערבויות רפואיות. זה עמד בבסיס כל האורתודוקסיה של בריאות הציבור שלפני 2020. חוסן כמובן אינו מושג על ידי חיים בים של כימיקלים הורטלי חיידקים שיש להם השפעות רחבות על הקהילה האנדוגנית המורכבת של אורגניזמים שהיא אנחנו. אבל זה נתמך על ידי שתייה, אכילה וחיים בדרכים ששומרות על מערכת החיסון שלנו מגיבה ומתקדמת אך מגבילה את החשיפה לאורגניזמים שפוגעים בנו ישירות. 

הבעיה עם בניית חוסן מפני זיהום היא שזה דורש מעט סחורות וקשה להרוויח כסף. כל תקלת קוביד ממחישה זאת היטב. לדוגמה, בעוד שראיות בתחילת ההתפרצות קשרו בבירור תמותה עם ויטמין D נמוך, רתיעה קיצונית נמשכה בנרמול רמות ויטמין D כטיפול מונע. עד כדי כך שא מאמר ב טבע בשנת 2023 מצא שעד שליש ממקרי המוות היו נמנעים אם היה ננקט צעד בסיסי, זול ואורתודוקסי שכזה. 

אנו שומעים על תמותה מוחלטת של קוביד בתקשורת באופן די קבוע, אבל לא, באופן מוזר, 'תמותה נמוכה של ויטמין D' או 'תמותה מתסמונת מטבולית', שרוב מקרי המוות מקוביד היו כנראה. אם ילד מורעב מת מקור, הוא מת מרעב. אם דיירת בית אבות קשישים מתת תזונה מתה מקוביד בגלל שהתזונה ואורח החיים שלה מנעו ממנה להגביר תגובה חיסונית מוכשרת, נאמר לנו שהיא מתה מקוביד. יש סיבה לכך שקשישים ביפן מתו הרבה פחות מקוביד מאשר אלה בארצות הברית, וזה לא היה מסכות (שגם אם הן חסרות טעם, שניהם לובשים). 

מוכנות למגפה - למידה מקוביד-19

זה מוביל אותנו לסוגיה של איך להתכונן למגיפות, ולמה אנחנו הולכים בדרך חלופית. ברור, וחשוב לציין, שעיקרי מגיפות טבעיות כיום נדירים ובעלי סיכון מופחת. לא היה לנו אירוע גדול מהסוג הזה מאז שפעת ספרדית, לפני הופעתה של אנטיביוטיקה מודרנית שלא תטפל ב זיהומים משניים שממנו התרחשה מרבית התמותה. היו לנו מגיפות שפעת בסוף שנות ה-1950 וה-1960, אבל הן אפילו לא להפריע לוודסטוק. התפרצויות איומות כמו מגיפת הכולרה במה שהיה אז מזרח פקיסטן בתחילת שנות ה-1970 שיקפו התמוטטות בתברואה יחד עם רעב. התפרצות האבולה במערב אפריקה בשנת 2014 הרגה פחות מ-12,000 בני אדם - שווה ערך לפחות מ-4 ימים של שחפת.

Covid-19 התערב בשנת 2020, אבל כמו זה כנראה התעורר ממניפולציה מעבדתית (מחקר רווח בתפקוד), איננו יכולים למנות זאת בין התפרצויות טבעיות. מניעת התפרצויות רווח בתפקוד כרוכה כמובן בטיפול בגורם - מחקר פזיז למדי ודליפות מעבדה (אולי בלתי נמנעות) - במקום להוציא עשרות מיליארדי דולרים על מעקב המוני. אנחנו בעצם לא צריכים מחקר כזה; היינו בסדר כבר כמעט מאה שנה בלעדיו.

עם זאת, בתור נגיף נשימתי המכוון בעיקר לאנשים שבריריים, קשישים, מדוכאים במערכת החיסון, קוביד מספר לנו הרבה על איך להתכונן להתפרצויות טבעיות. הגישה ההגיונית, בהתחשב בהיסטוריה הנ"ל של מגיפות טבעיות והראיות מ-Covid-19, תהיה להפחית את הפגיעות של אנשים להידבקות בנגיף. אנו יכולים לעשות זאת על ידי הבטחת מערכות חיסון מתפקדות היטב באמצעות תזונה נכונה, הבטחת רמות טובות של מיקרו-נוטריינטים והפחתת מחלות מטבוליות. בניית חוסן אישי. 

אנחנו לא יכולים לכפות על אנשים דיאטות ופעילות גופנית בחוץ, אבל אנחנו יכולים לחנך אנשים ולהפוך אותם לנגישים יותר. לעשות זאת במוסדות לטיפול בקשישים במהלך קוביד היה יעיל יותר מאשר פשוט לשים תוויות 'אל תחייא' על התרשימים שלהם. נוכל לעודד את השימוש בחדרי כושר ובגני שעשועים, במקום לסגור אותם. יתרון נוסף של גישת החוסן הוא שיש לה יתרונות רחבים הרבה מעבר למגפות; הפחתת סוכרת, מחלות לב וכלי דם ואפילו מקרי מוות מסרטן, ועוזרת לכולנו להתמודד עם זיהומים רגילים יומיומיים. זה גם מפחית את המכירות של תרופות, וזה גם יתרון (אם אתה קונה אותם) וגם בעיה (אם אתה מוכר אותם).

גישות פחות יעילות למגיפות

הגישה החלופית תהיה להשקיע סכומי כסף גדולים מאוד באיתור מוקדם מאוד של התפרצויות והתפרצויות פוטנציאליות, ואז 'לסגור אנשים' (מונח המשמש לבתי כלא) ומתן חיסון המיוצר במהירות. בעיה בגישה זו כוללת את חוסר האפשרות כמעט לזהות התפרצויות טבעיות של וירוסים מוטסים מוקדם מספיק כדי למנוע מהם להתבסס באופן נרחב, אפילו עם מעקב אינטנסיבי (כיוון שיש 8 מיליארד אנשים, והרבה מקומות, על פני כדור הארץ).

סוגיה נוספת היא חוסר האפשרות לבדוק ביסודיות חיסון כזה עבור תופעות לוואי בינוניות וארוכות טווח. בעיות אחרות כוללות את הבלתי נמנע של פגיעה בכלכלות באמצעות 'הסגרות', בעיית הכליאה של אנשים רגילים כאילו היו פושעים, והבלתי נמנע של פגיעה כלכלית שמשפיעה באופן לא פרופורציונלי על אנשים בעלי הכנסה נמוכה. אמנם לא בעיה עבור תאגידי תרופות גדולים שכמובן ירוויחו, אך סביר להניח שמצבם של רוב האנשים יהיה גרוע יותר.

כפי שצוין קודם לכן, נעילת אנשים גם תפחית עוד יותר את היכולת החיסונית שלהם, מה שיהפוך אותם לפגיעים יותר למוות בפועל. אנשים השמינו יותר, ורמות ויטמין D גם ירדו, במהלך הריתוק הביתי של התפרצות קוביד. 

גישת המעקב-נעילת-חיסון היא גם ממש יקרה. ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי מעריכים יותר מ-31.1 מיליארד דולר בשנה רק עבור היסודות, ללא מימון הנחשול בפועל וייצור החיסונים כאשר מתרחשת התפרצות. זה כמעט פי 10 מהתקציב הכולל הנוכחי של ארגון הבריאות העולמי.

שקילת סדרי עדיפויות

אז יש לנו שתי גישות חלופיות. אחד טוב יותר לבריאות ולכלכלות בכלל, אבל כנראה שלילי במונחים פיננסיים עבור חברות התרופות והמשקיעים שלהן. השני תומך בהכנסה של פארמה. אז, אם נניח את האתיקה בצד, הבחירה ההגיונית עבור אלה שמניעים את סדר היום הנוכחי של מוכנות למגפה היא כנראה האחרונה. ארגון הבריאות העולמי, השותפויות הציבוריות-פרטיות הגדולות (למשל Gavi, CEPI), סוכנויות רגולטוריות בריאות, מוסדות מחקר ואפילו אגודות רפואיות תלויות למדי במימון ממשקיעי פארמה ופארמה.

חברות התרופות והמשקיעים שלהן לא מתאבדים - הם לא מתכוונים לדחוף אסטרטגיית מגיפה שלא רק תצמצם את מכירות החיסונים, אלא גם תפחית את ההכנסה המובטחת לטווח ארוך שלהן ממחלות מטבוליות כרוניות שתומכות בחלק חשוב יותר ויותר מתיק המוצרים שלהן. . תפקידם להעשיר את המשקיעים ואת עצמם, לא לתמוך באנשים ובמוסדות שפוגעים ברווחים שלהם.

הייתה תקופה שהמומנטום היה מאוד בצד החוסן. ארגון הבריאות העולמי הוקם כך, פחות או יותר. מדינות תרמו כסף ופיקחו על המדיניות, בעוד שצוות ארגון הבריאות העולמי תעדף את המחלות שהרגו את רוב האנשים והיו להם תרופות סבירות. כעת, המממנים מחליטים על יותר מ-75% מהתוכניות הישירות של ארגון הבריאות העולמי (הוא עושה מה שהמממן אומר בכספו של המממן) ועד רבע התקציב שלה הוא ממקורות פרטיים. Gavi ו-CEPI עוסקים אך ורק בהוצאת חיסונים לשוק. המאזן ירד בחזרה לטובת המשקיעים הפרטיים וכמה מממנים גדולים במדינות עם מגזרי תרופות חזקים. העדיפות של חיים ארוכים יותר נתונה בעדיפות הרווח. בנסיבות העניין זה הגיוני וצפוי.

דילמת הבריאות הגדולה

כל זה מביא אותנו לדילמה. אנחנו צריכים להחליט אם ניגודי העניינים האלה חשובים. האם שירותי הבריאות צריכים להיות מכוונים בעיקר לשיפור הרווחה ותוחלת החיים, או לכוון למקסם את מיצוי הכסף מהאוכלוסייה הכללית שתתרכז בפחות ידיים. קוביד הראה כיצד ניתן להשיג ריכוז עושר באמצעות וירוס שבקושי משפיע על רוב האנשים. זוהי פרדיגמה שחוזרת על עצמה מאוד, ומשלמי המסים בבריטניה ובמקומות אחרים עבדו קשה כדי לממן את חיסון ל-100 ימים תוכנית שבאמת יכולה להעלות טורבו להתרוששות נוספת.

אם ניקח בחשבון ששיפור הרווחה הכלכלית של מעטים יחסית מכספי ציבור, תוך הקטנת תוחלת החיים הכוללת של רבים, היא סיבה מספיק טובה, אז עלינו להמשיך בדרך זו. הסכמי המגפה החדשים של ארגון הבריאות העולמי נועדו לכך, והבנק העולמי, הפורום הכלכלי העולמי וגופים דומים בעולם הפיננסים רואים בכך גישה מוצקה. יש גם תקדימים היסטוריים טובים. מערכות פיאודליות וקולוניאליסטיות יכולות להיות די יציבות וטכנולוגיה מודרנית עשויה להפוך אותן ליותר.

עם זאת, אם ניקח בחשבון שרעיונות של שוויון, רווחתם של כולם (לפחות אלה שבוחרים בכך), וריבונות אינדיבידואלית (מושג מסובך אך בסיסי לנורמות זכויות האדם שלפני 2020) הם חשובים, אז יש לנו נתיב שהוא הרבה יותר זול, רחב יותר ביתרונותיו, אבל הרבה יותר קשה ליישום. נכון לעכשיו, הוא אינו מופיע בעשרות עמודי הטקסט בשני הסכמי המגפה המקודמים על ידי ארגון הבריאות העולמי. למען ההגינות, אין להם באמת אותה מטרה. מידה הגיונית של מעקב בהחלט הגיונית, אבל הפניית עשרות מיליארדי דולרים למאמץ כזה תוך הפחתת החוסן מוכיחה שבריאות ורווחה אינן הכוונה העיקרית של ארגון הבריאות העולמי במקרה זה.

לכן, במקום להתווכח על האותיות הקטנות בהסכמי מגיפה אלה, עלינו לקבל תחילה החלטה ברורה ומהותית. האם הכוונה של כל זה היא לחיות זמן רב יותר, שוויוני יותר ובריא? או האם זה להצמיח את מגזר התרופות של מדינות עשירות? אנחנו לא יכולים לעשות את שניהם, וכרגע אנחנו מוגדרים לתמוך בפארמה. יידרש הרבה התרה, וחשיבה מחדש על כללי ניגוד עניינים, כדי להפוך את זה לתוכנית בריאות הציבור. זה כנראה מסתכם במי שמקבל החלטות, והאם הם רוצים חברה שוויונית או גישה פיאודלית וקולוניאליסטית מסורתית יותר. זו השאלה האמיתית שיש להתייחס אליה בז'נבה.