אובדן המזוי הרפואי והאזרחות הרפואית

אנחנו חיים בתוך א קריסה אתית גדולה. הרפואה הכשילה אותנו בארבע השנים האחרונות. אבל הכישלון הזה היה חלק מכישלון רחב הרבה יותר: המדע הכשיל אותנו. הממשלה הכשילה אותנו. האקדמיה הכשילה אותנו. העסקים הכשילו אותנו. וכן, אפילו רבים מהמנהיגים הרוחניים שלנו הכשילו אותנו. כולם נטשו את החשיבה הביקורתית והאחריות המוסרית במידה שלא ראינו ב-80 השנים האחרונות. כולם "הומרו באופן יסודי" לקריקטורות פוסט-מודרניות של האני הקודם שלהם. "אמת" הפך למונח יחסי. הכל, כך נראה, הצטמצם לאידיאולוגיה.

איך הגענו לכאן? יש מושג שנוי במחלוקת ולמען האמת לעתים קרובות לא מובן בתורת המורכבות, לכידות רטרוספקטיבית. לעתים קרובות נאמר שזה אי הבנה של בלתי נמנעות של נקודת הסיום של החלטות בוודאי נקודות פיתול במערכת אדפטיבית מורכבת. במונחים מתמטיים, נקודת פיתול היא המקום שבו גרף של פונקציה משנה את הקיעור.

להבנתי, אין ספק שאכן ניתן לייחס את מקור השינוי החברתי לפעולות שנעשו בנקודות זמן קריטיות מסוימות. אלה המבקרים את הקוהרנטיות הרטרוספקטיבית נוקטים באופן פרדוקסלי את נקודת המבט שמאז זה אולי לא יתברר באותו אופן בעתיד, עלינו פשוט להתעלם מכך יכול מאוד לעשות זאת! 

מאמני כדורגל יודעים שמשחקים מסוימים עובדים היטב מול מערכי הגנה מסוימים ומכנים את ההצגות בהתאם. הם אולי לא תמיד צודקים, אבל הרבה פעמים הם צודקים. הם מעדכנים את ההחלטות שלהם על סמך הניסיון והידע המשתנים של כל צוות יריב. ניתוח טכני של פעולת מחיר בכלי השקעה עושה את אותו הדבר. הם לא תמיד צודקים, אבל מספר לא מבוטל של פעמים הם צודקים כל עוד המצב ב- תחום מורכב שבו סיבה ותוצאה עדיין פועלים. ברגע שהמצב נכנס ל תחום כאוטי שבו סיבה ותוצאה כבר לא קשורים רציונלית, כל ההימורים מושבתים. זה יהיה טיפשי לא לשקול אסטרטגיה דומה בפעולות חברתיות.

דיון שלם של כל המרכיבים שהתאחדו ב-א סערה מושלמת של פוסטמודרניזם ליצור את ההתמוטטות האתית הגדולה היא מעבר לתחום של חיבור זה. הרשו לי רק לשרטט כמה מנקודות ההטיה ברפואה ובריאות להן הייתי עד ומשתתף.

בדיעבד, נקודות ההטיה הללו הובילו לפיחות שיטתי של מה שאכנה אזרחות רפואית. בחרתי במונח הזה כי הוא משקף את השינוי הגדול יותר באזרחות שמתואר בעבודתו הנוקבת של ויקטור דייוויס הנסון, האזרח הגוסס: כיצד אליטות מתקדמת, שבטיות וגלובליזציה הורסים את הרעיון של אמריקה כמו גם הקורס המקוון של מכללת הילסדייל, אזרחות אמריקאית וירידתה. 

לאחר תחילתו, הפיחות באזרחות משמש גם א לגרום ו השפעה. זה כמו תגובה תרמו-גרעינית שמגיעה לקריטיות. הוא ניזון מעצמו, וללא כל התערבות מווסתת, גדל בכוחו.

אז מה זה "אזרחות רפואית?" הנסון מתאר אזרח כמי שמסוגל לקבוע:

• החוקים לפיהם הם חיים
• איך החוקים האלה נאכפים
• המבנה הכלכלי, החברתי והפוליטי הבסיסי של החברה

היא קמה בעיר-המדינות היווניות שנוצרו בעקבות מאות שנות ה- עידן אפל ראשון שנבע מההתפרצות של תקופת הברונזה המיקנית בשנת 1177 לפני הספירה. היציבות של עיר-מדינה, ה פוליס, הושג באמצעות רעיון רדיקלי של אזרחות. כדי להצליח זה הוענק לאזרחים:

• הגנה על רכוש פרטי

• צמצום השבטיות
• הגנה שווה על פי חוק
• ברור גבולות
• אוסף של זכויות וחובות מחולקות שווה בשווה

הרומאים בנו על מערכת זו על ידי הוספת מספר בלמים ואיזונים כדי להתמודד עם הבעיות שנראו ביוון, כגון:

• צבירת כוח בידיים מעטות מדי
• העריצות הפוטנציאלית של הרוב

הם הוסיפו בלמים ואיזונים ותפיסת האזרחות נשארה יציבה במשך מאות שנים תחת הרפובליקה. קריטי היה קיומו של מעמד ביניים חזק ותוסס: המזוי or אמצעים. העשירים עלולים להיות מופרדים מדי מדאגות הקהילה ועלולים להשחית את המערכת למטרותיהם. העניים עלולים להיות תלויים מדי בעשירים או במדינה ולאבד את התמריץ לשתף פעולה לטובת הכלל.

המערכת החלה להתפרק ב-5^th המאה, עם אובדן ההגנה השווה על פי החוק, שחיקת מעמד הביניים, הרס גבולות אפקטיביים ואובדן מערכת האיזונים והבלמים תחת החזרה לשבטיות.

הנסון מדגיש שאלו בדיוק הדברים שאנו רואים כיום בארצות הברית והפחיתו את ערך האזרחות. אנו יכולים לראות זאת באופן גרפי באובדן מוחלט של אבטחת הגבול, העדפה של לא-אזרחים בתוכניות כלכליות רבות, ההרס הכלכלי של מעמד הביניים, והדגש על "גיוון, שוויון והכלה". הקונספט של ארצות הברית כ"כור היתוך" נחשב משפיל. שוויון לפי החוק הוא אפליה. מריטוקרטיה הוחלפה בזכאות. כולם נקשרו לערך מופחת לאזרחות.

במובן אמיתי מאוד, העיסוק ברפואה עבר קורס דומה מאוד. כשסיימתי את הכשרת החברות שלי ב-1981, בתקווה ובהתרגשות רבה התחלתי תרגול פרטי סולו בניתוחי אוקולופלסטי ואורביטלי במילווקי. הייתי תת-מומחה עיניים הראשון שעשה זאת באזור.

בשנת 1981, פתיחת פרקטיקה פרטית, או הצטרפות לפרקטיקה בקבוצה קטנה הייתה הנורמה. אבל באופק היו סימנים שדברים עומדים להשתנות. ג'ון גיימן מהמחלקה לרפואת משפחה באוניברסיטת וושינגטון פרסם את השקפתו על עתיד הפרקטיקה הרפואית בארצות הברית. הוא התחיל את המאמר שלו בציטוט מנאום, Medical Practice בשנת 1990, שנשא אוסקר קריץ', דיקן בית הספר לרפואה של אוניברסיטת טולאן ב-1966 בנשף מועדון ינשוף וזמין. כאן:

העיסוק הפרטי ברפואה לא יתקיים עוד כפי שאנו מכירים אותו. הרופאים יהיו עובדים במשרה מלאה גיאוגרפית של מתחם המרכז הרפואי, במסגרתו הם יעניקו טיפול רפואי כולל לתושבי הקהילה, רצוי בתשלום שנתי, אך אולי כעובדים שכירים של הממשל הפדרלי...תתרגל רפואה על בסיס פס ייצור... [רופאים] לא יעסקו עוד בעיסוק השגרתי ברפואה, שייעשה על ידי אחרים שהכשרתם מכוונת יותר מבחינה מקצועית.

ד"ר קריץ' היה נחוש להפליא...

בדיונו ציין ד"ר גיימן כי בשנת 1981:

העמדה הכללית של רפואה מאורגנת וחינוך רפואי היא להעדיף מערכת פתוחה ולהימנע מפיקוח רגולטורי.

אבל הוא, מצד שני, העדיף מאמצי רגולציה לשלוט על הבחירות שבהן יוכלו סטודנטים לרפואה מומחית להמשיך. כרופא ראשוני, הוא הרגיש בצדק או שלא בצדק שהרפואה זקוקה לחיזוק משמעותי של כוח האדם בטיפול ראשוני. עם זאת, הוא התנגד לפריצות שנעשות על ידי אחות שעובדות ללא השגחה של רופא ראשוני.

שני הרופאים הצליחו לחזות את העתיד בצורה מוזרה, אבל ב-1981 ההצלחה כרופא נשלטה על ידי 3 א': יכולת, זמינות ואמינות, ואני הלכתי בשקידה על בניית תרגול בהתאם. חיפשתי הזדמנויות נטוורקינג וטיפחתי מערכות יחסים. הצלחתי להפנות מטופלים לאנשים שלהערכתי האישית יכלו לתת להם את הטיפול הטוב ביותר. 

בתי החולים התחרו על רופאים, כמו הרופא שלט במטופל. היה לנו טרקלין רופאים, חדר אוכל לרופאים בקפיטריה. קיימנו פגישות מחלקות חודשיות קבועות, ישיבות צוות רבעוניות ופגישה שנתית ענקית. בעוד שחלקם עשויים למתוח ביקורת על אלה כ"אליטיסטים", הקולגיאליות שהוא טיפח וההזדמנות ליצירת קשרים בלתי פורמליים ו"התייעצות בצד המדרכה" הועילו מאוד לכולם, במיוחד למטופלים.

המחויבות שלי לזמינות ולנטוורקינג הייתה דלת לפוליטיקה רפואית ולרפואה מאורגנת. הייתי חבר בכמה אגודות רפואיות, וכאשר התבקשתי לעשות עבודה, היה לי קשה לסרב. זה הוביל לתפקידים ממונים ונבחרים בצוותי בתי החולים ובארגונים רפואיים. התחלתי ללכת ל"פגישות" והייתה לי מבט מבפנים על פעולת המערכת. ככל שראיתי יותר, פחות אהבתי את זה.

בצד בית החולים הייתה השפעה קורוזיבית של הנהלת בית החולים. בצד הרפואה הארגונית הייתה השפעתו המפתה של הכוח. במשך שנים לא הבנתי את זה, אבל ברמה האישית, נמשכתי, לאט לאט, מהמקום מזואי רפואי. וברמת המקצוע כולו, שחיקה דומה של ה מזואי רפואי התקיים.

במשך כמה שנים, לעומת זאת, זה היה נהדר. הייתי צריך "אור ירח" במשרדים אחרים בשנה הראשונה כדי להסתדר, אבל הפרקטיקה הפרטית שלי פרחה. התפרנסתי בנוחות ויכולתי לספק טיפול מוזל (לפעמים בחינם) למי שהיה זקוק לו. המשכתי בפקולטה התנדבותית של אוניברסיטת ויסקונסין וסבסדתי את האינטרסים האקדמיים שלי מהתרגול שלי. הפכתי להיות המקבילה הרפואית של הופליט, האזרח-חייל ממעמד הביניים של עיר-מדינה יוונית!

הייתה לנו, בבית החולים, מקבילה להרכבה של פוליס. פעלתי לפי העקרונות של אוטונומיה, שליטה ומטרה, שתואר 25 שנים מאוחר יותר על ידי דניאל פינק כמניעים העיקריים של פעילות אנושית בספרו המופתי, דרייב: האמת המפתיעה על מה שמניע אותנו. 

אבל צרות היו באופק. בשנת 1981, חהוצאות בריאות היה 9.2% מהתמ"ג, עלייה מ-8.9% בשנה הקודמת. עד 1990, זה היה 12.1%. בשנות ה-1980 נרשמה עלייה בעלויות שירותי הבריאות וכן ירידה באחוז האנשים המכוסים בביטוח בריאות בחסות המעסיק. הרפואה השתנתה בתגובה לשינויים הללו בעלות התרופה ובאופן ששולמה. הגל הראשון של קופות החולים הגיע לשוק ושילוב של פחד ותאוות בצע מצד הרופאים התחיל לשבש את העניינים. היה ברור שהרופאים כבר לא שלטו בחולה שכן תוכניות הביטוח הציעו אפשרויות בתשלום מראש למעסיקים, ותפסו את ההנחיות שהמטופל נאלץ לבצע.

בתי חולים בעלי יוזמה תפסו לראשונה את הרופאים הראשוניים בכך שהציעו להם תמריצים כמו חולי חולים לטפל בחולים שלהם. באמצעות שילוב של צמיחה כזו ואיחוד בתי חולים לקונגלומרטים גדולים ורשתות ביטוח, הרופאים כבר לא היו נקודת הכניסה לחולים. ברגע שהרופאים הראשוניים ננעלו בפנים, המומחים היו כמעט נתונים לחסדי הרשתות הללו.

השמיים מזואי רפואי התאדה כמעט בן לילה. צוות בית החולים כבר לא היה עצמאי. קציני הצוות הרפואי הפכו לדמויות גרידא והעסיקו קציני רפואה ראשיים שקיבלו את הכוח הניהולי האמיתי. הדגם של ה הרפובליקה הרומית נגמר. זה היה עכשיו ה האימפריה הרומית. היו שני כיתות של רופאים: חברי האליטה המעטים אצילות שהיו חלק מהרשתות וה- צמיתים מי עשה מה שאמרו להם.

אל תבין אותי לא נכון. הרופאים עדיין התפרנסו טוב מאוד, אבל, לרוב, המניעים דן פינק תיאר, אוטונומיה, שליטה ומטרה, הופרדו באופן שיטתי מהתמונה. הדבר היחיד שנותר היה התגמול הכספי, וזה היה נתון לחסדיהם של מי שהעסיק את הרופא. רופאים שחשבו שהמומחיות שלהם תבודד אותם מהשינויים הללו, נקלעו להלם שכן נאמר להם על ידי המקורות המפנים שלהם שהם לא יכולים עוד להשתמש בשירותיהם מכיוון שיש להם רופא מועסק שיכול "לעשות את אותו הדבר".

כמובן, זה היה כשל. יכול להיות שאכן יש להם רופא מועסק שהיה לו תיאור תפקיד זהה, אבל יכול להיות שיש להם את אותה מומחיות או לא. אבל זה באמת לא היה משנה. אחת ההשלכות של הפיחות של שליטה הייתה התפיסה שכל ה"ספקים", בין אם הם אחיות, טכנאים או רופאים, זהים. הם היו כמו חשמל שהמנהל יכול לחבר לקיר כדי להשיג. אנשי מקצוע בתחום הבריאות היו פתאום התחייבות במקום נכס! אני זוכר שמנהל "קו" הקרדיולוגיה ברשת בתי חולים הסביר למעשה בכנס, "הייתי מרוויח אלמלא הרופאים ####!"

תארו לעצמכם אם פרדיגמה דומה הייתה מוטלת על עורכי דין או רואי חשבון. תארו לעצמכם אם כל המסעדות היו נאלצות על ידי "מועצת אירוח" כוללת לגבות את אותו הדבר עבור "ארוחה" גנרית או אם כל מקומות הלינה בבתי המלון קיבלו החזר זהה, ללא קשר לשירותים. זה לעולם לא יקרה, כמובן. הצרכן לעולם לא יעמוד בזה. אבל בתחום הבריאות, זה הכלל, בין השאר בגלל הקושי לראות את ה"מוצר".

ובכן, לפחות עצרנו את עלויות הבריאות הבורחות, נכון? לֹא! בשנת 2020, חלק התמ"ג שהוצא על שירותי בריאות עלה ל-19.5%. זו הייתה עלייה של 56% משנת 1981! האם הייתה עלייה במקביל של 56% בשביעות הרצון של המטופלים? עלייה של 56% בשביעות הרצון או עלייה של 56% בבריאות?

לא הייתי חסין מפני השינויים הטיטאניים האלה. מצאתי את עצמי עובד קשה יותר בשביל פחות פיצויים. חלק גדול מהעבודה שלי היה עם חולי טראומה שלעתים קרובות לא היה להם ביטוח. בעבר, כשפיצו אותי היטב עבור המטופלים האלקטיביים שלי, יכולתי לספוג את ההפסד הזה, אבל עכשיו זה הפך כמעט בלתי אפשרי להמשיך לעשות זאת.

כדי להחמיר את המצב, מכיוון שרוב הקולגות שלי הפסיקו לקבל שיחות חירום, מקרי הטראומה האלה נפלו כולם לידי. נאלצתי לבטל מטופלים משלמי בחירה כדי לפנות מקום לנתח את אלה ללא כיסוי ביטוחי כלל. זה הפך לבלתי בר-קיימא, וקיבלתי תפקיד כפרופסור לרפואת עיניים בבית ספר לרפואה, מה שאפשר לי להמשיך לתרגל פעיל עד שפריצת דיסק סיימה את הקריירה שלי כמנתח בגלל חוסר תחושה וחולשה ביד הדומיננטית שלי. 

עדיין היו כיסים של רופאים שיכלו לשלוט בגורלם, אבל הם נאלצו לצאת מהמקצוע הקלאסי של טיפול בחולים חולים. מומחים רפואיים רבים החלו ליילד טיפול קונסיירז' שבו היו נותנים טיפול בתשלום חודשי. מכיוון שזה היה רק ​​עבור ביקורים במשרד, הם לא היו בסיכון לטיפול קטסטרופלי או ניתוח בבית החולים. בתחום שלי של ניתוח אוקולופלסטי ואורביטלי, הטובים והמבריקים ביותר עשו שינוי דרמטי לאסתטיקה. ניתוחים קוסמטיים, חומרי מילוי ושיפורים כולם הפכו לחלק בולט יותר מהשירותים שלהם, במיוחד אם הם רצו להישאר חופשיים מעבודה בבית חולים, מרפאה או רשת. 

עד שנת 2020, הסצינה הוכנה לחלוטין עבור ה קריסה אתית גדולה. קוביד, ואפילו יותר נכון, התגובה שלנו אליו, דחפה את המערכת מעבר לקצה. רוב הרופאים שטיפלו בפועל בחולים חולים היו מועסקים ישירות על ידי, או נאלצו לציית לתכתיבים של כיתת מנהלים. ה מזואי רפואי היה קיים רק בזיכרון, ורופאים חדשים רבים יותר מעולם לא חוו זאת כלל! ה מזואי רפואי, שאולי הצליחו בעבר להחדיר רציונליות לתמונה, עמדו בפני חזית מאוחדת של ביג פארמה, ביג ממשלתי ו-Big Organized Medicine שנכבשה זה מכבר. 

רופאים צייתו כעת להנחיות של קציני הרפואה הראשיים או הדיקנים שלהם, שכן פרנסתם הייתה תלויה בכך. דיסוננס קוגניטיבי היה מחסום אפילו להתחשב בכך שהתכתיבים מהממשלה לא מבוססים על עובדה. המתנגדים נמחצו במעשים שהזכירו בחומרתם המקצועית את התגובה הרומית ל מרד העבדים של ספרטקוס. 

היפוך, או אפילו הקהה זו תהיה משימה מונומנטלית. כשם שיצירת המפלצתיות הזו ארכה שנים ובעיקר נבעה מהטלת רגולציה ממשלתית, כך גם התרופה תהיה. משנים חלק אחד בזה מערכת הסתגלות מורכבת כנראה ישפיע על אחרים. השלכות לא מכוונות עלולות להחמיר את המצב. זה ידרוש מאמצים משותפים של רופאים, אחיות, מחנכים רפואיים ואחיות, מנהלי בתי חולים, מומחי מדיניות בריאות, כלכלנים וכו'.

כולם יצטרכו להבין מוּרכָּבוּת ולא רק לגשת לזה בתור א מסובך בְּעָיָה. הם יצטרכו להסתכל על מכלול הבעיה ולא רק לראות אותה מנקודת מבטם הצרה. הם חייבים להבין ששאלת השאלה הנכונה חשובה לא פחות מאשר להגיע לתשובה הנכונה. לעתים קרובות מדי פעלנו לפי התשובה הנכונה לבעיה הלא נכונה והחמירנו את המצב.

דבר אחד בטוח, עם זאת: ראשית, ההטלה בחסות הממשלה של גיוון, הון עצמי והכלה חייבים לחסל. בתור ויקטור דייוויס הנסון מציין, אלו הם עוגנים מוחלטים לתפקוד של אזרחות בת קיימא (כולל א רפואה אזרחות) ומעמד הביניים. זה ייעשה רק על ידי שינוי פוליטי במדינה הזו. זה אירוני לחשוב שההתקדמות המשמעותית ביותר בבריאות הציבור בשנת 2024 עשויה להיות לא בידי רופאים, מדענים, אפידמיולוגים או מומחים לבריאות הציבור., אבל בידי מצביעי הארץ הזאת.

עד שתקראו את זה, נדע אם זה בכלל בתחום האפשרויות...