היסטוריה חוזרת: לקחים נשכחים של החלפה נרקוטית
בצל הסדרה של נטפליקס משכך כאבים, בשילוב עם סרטי תעודה של OxyContin-וה מכת מנות יתר של פנטניל- טמון פרק מעורפל של מגפת האופיואידים של אמריקה: "המצאת" 1965 של "טיפול תחזוקה מתדון" (MMT) באוניברסיטת רוקפלר. פרסוםו הכוחני מיד על ידי מערכת בריאות הציבור הכפיל פי עשרה (!), תוך עשור, מספר הנשמות המכורות לסמים במדינה.
התרחבות עצומה זו של השימוש במתדון יצרה את 'האדמה הפורייה' המטאפורית - שבתוכה השתרשו הגפנים המאוחרות, הידועים יותר לשמצה של משבר האופיואידים, ושגשגו. אין ספק, שיווק אגרסיבי של OxyContin של Purdue Pharma והזרימה של פנטניל מסין (דרך מקסיקו) שיעורי התמותה של אופיואידים מואצים בעשורים האחרונים, אבל שינוי פרדיגמה מניקוי רעלים לתחזוקה עשה את זה קודם.
העשורים שלפני כן, 1923 עד 1965 - לדעתו של פרופ' דיוויד קורטרייט, "העידן הקלאסי של פיקוח על סמים; 'קלאסי' במובן של פשוט, עקבי ונוקשה" - הביא את ההפך, ירידה תלולה בשימוש בסמים. פיכחון, התנזרות וחוסר הסכמה חברתית היוו את עמודי התווך של מה שהיה אסטרטגיית ביטול התמכרות מוצלחת ביותר (מההתמכרויות לאופיום, מורפיום והרואין של תחילת שנות ה-1900).
העשורים מיד לאחר מכן, בתוך "הבום הארוך" (1980-2010), מייצגים את עידן השגשוג הארוך ביותר של ארצות הברית. מה שמכונה "מוות של ייאוש" פחת כמעט בכל הלוח. היו פחות התאבדויות, ומקרי המוות כתוצאה משימוש לרעה באלכוהול וסמים מכל סוג פחתו - מלבד אופיואידים, קבוצת הסמים היחידה ש"זכתה לרפואה".
החדש שהותאם והאומץ באופן נרחב "מודל מחלה של התמכרות" בקרוב אנלוגי מתדון של נרקוטיים עם אינסולין של חולי סוכרת מכיוון ששניהם דורשים טיפול תרופתי "החלפה" ארוכת טווח - עם זאת, עבור כל "מחלה" דומה של התמכרות לתרופות הרגעה, קוקאין, אלכוהול או ברביטורטים - התנזרות (באופן אנטיתטי וצביעות) נותרה הסוף. יש לציין שעד היום אף אחד מהתומכים הנלהבים של מודל המחלה תומך בשמירה על אנשים על בנזודיאזפינים או קוקאין. את הניגוד הבוהק הזה לא ניתן לראות.
זֶה מדיקליזציה של התמכרות לאופיואידים, אף על פי שהוא מובחן ואולי בעל כוונות טובות, נראה כאילו חזרו כבר לפני עשרות שנים. במקום לצמצם את השימוש, הוא טיפח סביבה שבה הסתמכות על אופיואידים שגשגה, וגברה על חומרים אחרים במהלך שנות השגשוג של אמריקה. זה הפך את המתדון לא רק ככלי לטיפול אלא גם כתורם פוטנציאלי לבעיה האופיאטית אותה ביקש למתן.
ציר הזמן של מגפת האופיואידים של ה-CDC משרטט שלושה "גלים" (או גאות מתמדת) של מקרי מוות אופיואידים. זה מתחיל עם OxyContin, עובר דרך טווח הגעה גדול יותר של הרואין זול יותר, ומגיע לשיא עם הזינוק הקטלני של פנטניל.
מה שהגרף של ה-CDC לא מראה הוא ההקדמה, ההתנפחות המוזנחת והשקטה של המתדון בשנות ה-70, גאות שהעלתה את כל הסירות, והעלתה את מספרם של אלו הקשורים פיזית לאופיואידים הרבה לפני ה-CDC.גל 1" (sic) להיט.
ציר הזמן הבא והמפואר יותר מציג את "הגל הראשון" של המתדון הזה בהקשרו עד לשנת 1914. הטעם של המאה ה-19 לאופיום גולמי הוחלף על ידי השימוש בקונגנר שלו, מורפיום, (לעתים קרובות עם ההתמכרות ה"מטפלת" של האחרון לראשון)—עם תוצאות צפויות: התמכרות חדשה למורפיום. עד תחילת המאה, הרואין (המכונה דיאצטילמורפיום) נכנסו כמושיע לעתיד דומה לאיום של מורפיום, רק כדי להפוך לבעיה גדולה יותר בעצמה: חצי מיליון מכורים להרואין (בין 100 מיליון אמריקאים). באופן יחסי בשנת 1914, היקף משבר האופיואידים היה עצום כמעט כמו היום; עם זאת, בניגוד למצב המודרני, הבעיה ירדה בהתמדה, ולמעשה הגיעה לאפס.
בשנות ה-1920, אמריקה נקטה עמדה נחרצת נגד אופיאטים, מהלך שחפף לתקופה של צמיחה כלכלית ודינמיות תרבותית. שנות העשרים השואגות הוגדרו על ידי שגשוג וקידמה (וכן, איסור), כשההתמקדות הקולקטיבית של האומה הופנתה לחדשנות ולהחלמה בעידן שלאחר המלחמה ולא לערבך של התמכרות לסמים. המדיניות הברורה של אותה תקופה, ששמה דגש על פיכחון וחוקיות, תרמה לחברה המוכנה לדרישות ולניצחונות של שנות המלחמה הבאות. זו הייתה תקופה שבה הבחירה בבריאות ובפרודוקטיביות הייתה ברורה, וצל ההרואין נסוג בעקבות השאיפה הלאומית.
התרסה ללקחים היסטוריים הביאה את המתדון לחזית הטיפול בהתמכרות להרואין - ציר מכוון מהאסטרטגיות המוכחות והמתמשכות. קובעי מדיניות הבריאות של שנות ה-1960-70 אימצו את המתדון האופיואידי כ-MMT, מחקים את המעגל הישן וחסר התועלת של שימוש באופיואיד אחד כדי להילחם באחר.
כמובן, ההיפוך המוחלט הזה היה לבוש בשפה מדעית עכשווית, כשהממציאים של MMT טבעו וטוענים "תיאוריה מטבולית של התמכרות." אף על פי כן, היה זה דחייה מכוונת של האתוס הלאומי לשעבר של חוסן ואחריות אישית שהפחית בהצלחה את מספר מקרי המוות מאופיואידים לכמעט אפס - הניע את משבר האופיואידים המתמשך שאנו מתמודדים איתו היום, והורג כעת 100,000 אמריקאים מדי שנה, כמעט להכפיל את האגרה של כל מלחמת וייטנאם.
משבר מקומי, תגובה לאומית: ההתרחבות המוטעית של מתדון
כשצרפת מתעטשת, אירופה כולה מצטננת.
מטרניך, 1848
בשנת 1966, מרפאת המתדון הראשונה של המדינה הגיחה (פיזית ורעיונית) מתוך המצב הייחודי של העיר ניו יורק: עם שיעורי ההתמכרות שלה גבוהים פי 25 משאר המדינה. השבילים העירוניים הצפופים של העיר אפשרו זרימה נואשת משכונות עניות כמו הארלם למחוזות עשירים יותר, והזינו גניבות למימון הרגלי סמים. הפתרון של העירייה? מתדון.
מתדון עסק פחות בהחלמה מאשר בהרגעה חברתית: נקבע לנוחות מהמעמד הגבוה ולא לתועלת ארוכת הטווח של מכורים מהמעמד הנמוך, מה שמשקף מעבר חד מאמונה בהחלמה לניהול פגום של תסמינים. האליטות החליטו לשמור על רגיעה של ההמונים. תבנית בעיה של ניו יורק בעיר התרחשה באופן דומה במהלך קוביד-19. התפרצות הפתיחה החמורה (אך יוצאת דופן) של קווינס הצפופה והרב-גונית של ניו יורק הובילה להגבלות תגובתיות יתר שהוחלו בכל מקום אחר - (אז, כמו קודם) שהופעלו על ידי ניו יורק טיימסטווח ויראלי משלו. עידן התשע עשרה-שישים ניו יורק טיימס' באופן כללי בעד מתדון מדיניות מעוצבת באופן דומה מבחינה לאומית, אם כי היא נתפסה כמי שעשתה זאת באופן פרוכי.
הבטחות שבורות, כישלון המתדון: יותר פשע ועוד התמכרות
בואו נקבע את הסצינה: ניו יורק של שנות ה-1960, מרכז המסחר והתרבות המשגשג של אמריקה - אם כי עם פערים סוציו-אקונומיים וגזעיים עזים, התמודדה עם אתגר חברתי עקב מכורים להרואין בעיקר בהארלם ובבדפורד-סטויבסנט.
מאת ויליאם ל. ווייט'ס התמכרות להרואין בשנות החמישים: "המגמה של שימוש מוגבר בהרואין בקהילות עניות של אפרו-אמריקאים ולטיניים שהחלה לפני מלחמת העולם השנייה נמשכה. למעשה, הרואין היה באותן שכונות שתמיד היה בהן, אבל מי שחיו בשכונות האלה השתנו...[ובעיקר...]התמכרות, כמו ויליאם בורוז ציין פעם, הוא 'מחלת חשיפה,ואלו שנחשפו בשנות החמישים השתנו ככל שהשכונות השתנו".
התמכרות להרואין באותה תקופה הייתה רחוקה מלהיות בעיה לאומית. המספר הקטן יחסית של העיר ניו יורק, ~17,000 אנשים, בכל זאת היוו במלואו מחצית מהמכורים להרואין במדינה (עם רק 4% מאוכלוסיית ארה"ב). לבן ממשיך:
ההתמכרות לסמים ירדה כל כך דרמטית במהלך מלחמת העולם השנייה עד שהלשכה לסמים תכננה לבצע דחיפה אחרונה של אכיפה מוגברת בוטל בעיית הסמים של אמריקה. הלשכה המשיכה להתפאר בשנות החמישים שמספר המכורים לסמים בארה"ב הצטמצם לרמה הנמוכה ביותר בהיסטוריה המודרנית... מ-1950 ב-500,000, ל-1914 לפני מלחמת העולם השנייה ולאומדן הנמוך בכל הזמנים של 250,000 (ברחבי הארץ). ) [כ-1% מהקבוצה של היום].
"העידן הקלאסי" הזה של פיקוח על סמים בא לידי ביטוי גם בפשע נמוך, ובשיעור רצח נמוך (כמו בתמונה לְהַלָן); (הערה: אוכלוסיית ניו יורק הייתה סטטית למדי 1930-1990). אין ספק שהמספרים עלו בתחילת שנות ה-1960, אבל לא גבוה יותר מאשר בשפל הגדול של שנות ה-1930. זה לא היה עניין של "זמנים דרסטיים דורשים צעדים דרסטיים" עד לאחר שצעד דרסטי (היפוך המדיניות עם MMT) פוצץ את שיעור הרצח, ראה שנות ה-1990. הפרוגרסיביים (באופן ברור) "מסתכלים קדימה", וביטלו את הדיסציפלינות והצעדים המשמעתיים שהפילו את השיא הקודם.
אפילו בשיא השפל הגדול של עידן זה, מקרי הרצח היו נמוכים פי ארבעה מאשר בשנות ה-1990, 20 שנה לתוך עידן המתדון. לעומת זאת, 35 השנים שלפני ה-MMT היו תקופה של רגיעה יחסית, עם שיעורי רצח נמוכים. מתאם הוא לא סיבתיות, אבל יש עלייה מסיבית במקרי רצח במקביל להתרחבות ה-MMT. שנות ה-90 מראות ירידה דרמטית, המתואמת עם אכיפת חוק מחמירה יותר תחת ג'וליאני (שעשה כל שביכולתו כדי להפסיק את החסות העירונית של MMT) ובלומברג.
פוסט-דה בלאזיו, שוב יש עלייה בפשע. זה הוגן לומר שמתדון, למרות שהשתהה כ"תיקון" היסטורי (מכוון למשחק מילים), לא הצליח לחלוטין להתמודד עם עצם הנושא נגדו הוא נפרס. הנתונים מצביעים על כך שגם מדיניות הסמים וגם ההנחיות החברתיות הבסיסיות משפיעות על שיעורי הפשיעה. המספרים הם אמיתיים, ונותנים לנו מסר ברור שמצדדי מודל המחלות בוחרים להתעלם ממנו.
בתחילת שנות ה-1960, שיעור הפשיעה בעיר ניו יורק עלה, ושמר על עודף קבוע של 50% על הממוצע הארצי. אין ספק, זה ניזון מהשיעור הגבוה ביותר של התמכרות להרואין והגניבה הנלווית. אז, הפשע-"אבחון" היה נכון, אבל ה-MMT "תרופה" (בדומה ל "עוד עלוקות") ככל הנראה היה הגורם, והיצמדות אליו רק החמירה את הבעיה הנרקוטית הבסיסית, והגדילה את קבוצת המשתמשים, הפשע ומקרי המוות. בניגוד לכך, ג'וליאני חתך את הפשע בחצי עם "חלונות שבורים"-שיטור, ירידה בניו יורק מתחת לממוצע הארצי.
In 1970, ד"ר רוברט ביירד מהארלם "עזור למכורים להפסיק מרצונם את הסמים" חש את זה, תוך שהוא ניבא מתדון-מכת-גב/-דבק:
מתדון אינו פריצת דרך גדולה; זה התמוטטות גדולה. אין שום הבדל בהחלפת מתדון בהרואין; התוצאה הסופית זהה - יש לך אדם מכור. זה (נמצא ברחובות) מאז 1945; הילדים בהארלם קוראים להם 'בובות'.
עבור מקבלי המתדון, נוצר בינארי: היצמד לתחזוקה או למכור את המנה, נפילה בלתי חוקית - שיצרה סוחרי "פרוקסי" חדשים נרקוטיים. הסוחרים המקוריים, רחוקים מלנטוש את המסחר שלהם, פשוט הרחיבו את הדשא שלהם. המתדון, שנועד כמשחה חברתית, הפך במקום זאת לכוח שוק, שדחף את הרואין לטריטוריות חדשות.
עבור המתדון-"תורמים", היושבים בבטחה באוניברסיטאות ובבתי חולים, מתן תחליף חוקי להרואין היה דומה לפעולת החמלה העכשווית של גילוח ראש בסולידריות עם חולה סרטן. עם זאת, בניגוד למחווה המרוממת הזו שאינה משנה שום מציאות רפואית, תוכנית המתדון הפיצה את ה"סרטן" של שימוש בסמים, והביאה מספרים גדולים יותר על פני קשת רחבה יותר של החברה לרמה חדשה של תלות, ואובדן מוחלט של סוכנות מעל חייהם, קשורים כמות שהם לטרק היומי למרפאת המתדון מדי בוקר, נצפים כצורכים את הסם בפועל, ונבדקים סמים באופן אקראי. חולי מתדון אינם מיועדים על ידי תומכי מודל המחלה להיות אנשים עצמאיים אי פעם למשך שארית חייהם הטבעיים.
שוויון אומללות: מתדון לא תיקן את הארלם, הוא הפיץ את הייאוש
מהדהד את הביקורת של וינסטון צ'רצ'יל על הסוציאליזם- "החטא הטבועה בקפיטליזם הוא חלוקת הברכות הלא שוויונית. המעלה הטבועה בסוציאליזם היא חלוקה שווה של הסבל"- האימוץ של טיפול תחזוקה מתדון (MMT) יצר את ה"שוויון" האחרון הזה.
בסיכון של אנלוגיה אחת יותר מדי של ראש מגולח, זה מעלה בראש בדיחה:
גבר מקריח מציע 1,000 דולר כדי שראשו יראה "בדיוק כמו" של הספר המטורף שלו. הספר ממשיך לגלח את שני ראשיהם, לגמרי - מה שהופך אותם לקירחים באותה מידה, ומכניס לכיסו את המזומנים. הלקוח פחות מתלהב.
באופן דומה, תחזוקת מתדון, שנמכרה כפתרון רפואי מדעי לבעיית ההרואין של הארלם, פשוט הפיצה את האומללות באופן אחיד ברחבי הארץ, מבלי לפתור באמת את הבעיה הבסיסית. בשנת 1960, לשחורים היה סיכוי גבוה פי שבעה לספוג הרואין. חמישים שנה מאוחר יותר, לבנים היו סבירים באותה מידה כמו לא-לבנים. בינתיים המספר הכולל של המכורים גדל פי 25.
התעשייה שהתקבלה - כאן רק חלקית על הלשון נקראת, "מתחם התעשייה המתדון" (MIC) - היה, אפילו בשלבים המתהווים, יחסי ציבור נוחים מאוד, דרך המקומית ניו יורק טיימס, מנהיגי בריאות הציבור ואנשי רוח. כמו ב-Covid-19, ההחלטות התקבלו באופן מרכזי, פדרלי עם השלכות והשלכות שהסתובבו החוצה. בסוף שנות ה-1960 ראו כמה מרפאות מתדון נוספות, אך מספרן התפשט מאוד בתחילת שנות ה-1970 תחת הרפיית הכללים הפדרליים והמעבר של ניקסון על חוק החומרים המבוקרים שלו משנת 1970, שיצר בירוקרטיה פדרלית מסיבית שהחליפה החלטות בריאות ברמת המדינה.
באפריל 1971, ה-FDA סיווג מחדש את המתדון מ"תרופה חדשה חוקרת" ל"יישום תרופה חדשה", מה שמרחיב משמעותית את השימוש בה. השינוי הזה ביטל אמצעי הגנה קריטיים, בעיקר האיסור על רישום לנשים בהריון, וכתוצאה מכך חוסר יכולתן להגן על התינוקות הנולדים משלהן מאותם תסמיני גמילה מנרקוטיים שרושמים מתדון שנחשבו קשה מדי עבור האמהות לסבול. זו נותרה תופעת לוואי אכזרית של מדיניות שהתרופפה במסווה של נגישות מכיוון שהתמכרות (לכאורה) היא מחלה שזקוקה לטיפול מתמשך.
השינוי הקריטי ביותר, לעומת זאת, היה הסרת מכסי המינון ומשך הטיפול. זה מיסד והנציח ביעילות את התלות בחולים, והפך את הטיפול במתדון לחיים בלתי פוסקים מודל מנוי. מודל זה, המתקיים על ידי תמיכה רגולטורית ורישיון, מבטיח למרפאות מתדון סינוס: תרומה לרווחי נצחי "מתחם תעשייתי מתדון"- המשגשג בשמירה על התמכרות במקום לרפא אותה. "הלקוחות" שלהם נאלצים להחזיק אותם בעסקים על ידי הממשלה ובתי המשפט.
כפי שמשתקף בגרף שלמטה, תקנות רגועות אלו הובילו לגידול אקספוננציאלי בחולי מתדון - מ-9,100 ב-1971 ל-85,000 עד 1973 - והניעו 'גל ראשון' של תלות באופיואידים שהבשר על עליות מאוחרות יותר.
מוסגר כפתרון לבריאות הציבור, מרפאות מתדון, במיוחד בניו יורק, צמחו דומות ל"סטארבקס לאופיואידים:" הנצחת ההתמכרות הבטיחה הכנסה קבועה מקרנות פדרליות ומקומיות, למרות סימני אזהרה מוקדמים והתנגדות קהילתית.
מר אוסטין אמר שהוא:
"נצמר לי לחשוב על הבעיה שאיסט הארלם תתמודד אם הרואין היה זמין בחופשיות כמו מתדון". גברת מילדרד בראון, יו"ר ועד הקהילה: "תוכנית תחזוקה אחת רצתה להיכנס ולהביא איתה 500 מכורים. אמרתי שלמזרח הארלם יש מספיק מכורים משלנו, אנחנו לא צריכים לייבא אף אחד. עלינו לפנות לכל מכור כבן אדם ולברר מה מניע את ההתמכרות שלו ולשנות אותה”.
תוכניות מתדון שהושגו בהארלם ב-23 באפריל, 1972
"הפחתת נזק"
מבלי להקדים את עצמנו, חיוני לערוך הקבלות בין ה-MMTs שיזמו בסוף שנות ה-1960 לבין חילופי המחטים שהגיעו מאוחר יותר, שניהם מתגלים כפתרונות אינטלקטואליים שנוצרו על ידי אליטה המיועדים כביכול למעמד התחתון. הרציונל של MMT נפל תחת הכותרת, "מדיקליזציה". ניתן לטעון, זהו המבשר למונח "הפחתת נזקים". הנה א גוגל נגראם סימון התדירות הספרותית של המונחים (יחד עם אחר המרמז על סיוע של מתדון במקום למנוע שימוש בהרואין במסגרת זמן דומה).
תחילת שנות השמונים (עידן ה-HIV/AIDS) של חילופי מחטים נפלה תחת המונח "הפחתת נזק"-מונח נעים כמו 'דיור בר השגה'ו'שיפור הנגישות לטיפולגורם לחוסר הסכמה להיראות טאבו. ואכן, אנחנו מעדיפים את המחטים שלנו נקיות; ובכל זאת, אלה משדרים הסכמה להתנהגות רעה. מחטים בבתי מרקחת וקונדומים בחטיבות הביניים הן אישורים שוחקים לאחריות אישית ומשמעת פנימית. הסרת ההשלכות אינה מטפחת זהירות. בנוסף, מתן מחטים או "אתרי הזרקה בטוחים" הוא מיותר לחלוטין בהתחשב בכך שהרואין הוא פשוט מורפיום שעדיין זמין בגלולות בטוחות בדרגת פארמה באמצעות מרשם רופא.
אסטרטגיות כאלה מגדילות תמיד את הבעיות שהן מבקשות לטפל בהן.
בשנת 1988, מועצת העיר ניו יורק הקוקוס השחור וההיספני הזהירו מפני חילופי מחטים:
זה מעבר לכל הגיון אנושי והיגיון בריא שהעיר תחלק מחטים למכורים לסמים כשהשוטרים והאזרחים הפכו לנפגעים במלחמת הסמים.
מדיניות זו נכפתה על קהילות שהצרכים והנסיבות האמיתיים שלהן שונים בתכלית מאלה של קובעי המדיניות, שאומרים לעצמם שהם יודעים טוב יותר שכן הם משכילים יותר, מדעיים ובעלי הנטל "להרים" את הגדולים הלא מכובסים. המעמד התחתון, המושפע לרוב ממדיניות כזו, מוצא את קולם והעדפותיו מתגברים על ידי גישה מלמעלה למטה שאינה מתיישבת עם חוויות חייהם.
אסטרטגיות לצמצום נזקים ספוגות בפרגמטיות שחלק מהמבקרים טוענים שהיא גובלת בתבוסתנות. לעומת זאת, התנזרות היא גישה המאתגרת אנשים להתעלות מעל הנסיבות שלהם, הדוגלת בהעצמה אינדיבידואלית על פני ניהול גרידא. החתירה להתנזרות היא קצת כמו השקפתו של צ'רצ'יל על הקפיטליזם שהחרט עליו "חלוקה לא שווה של ברכות:" רווי פערי הצלחה.
כשם שהפסקת עישון היא משימה שלצחוק שידעו לשלוט בה פעמים רבות, חוסר פיכחון אינו שולל את האפשרות להצלחה בסופו של דבר. הדגש של "העידן הקלאסי" על כוח והתמדה אינדיבידואלי הוביל לשימוש כמעט אפס באופיאטים; העמדה המתירנית של היום רואה שיעורי התמכרות גבוהים מאי פעם, כשההשלכות של הקלה זו מוכחות קטלני יותר מתאונות דרכים, שלפחות מתרחשים כאשר מנסים ללכת "לאנשהו" בניגוד ל"שום מקום".
במהלך השינויים התרבותיים של שנות ה-60 וה-70, צריכת האלכוהול עלתה, אך מספר השותים נותר יציב, ו ההרוגים לא עלו. ברמנים, אף על פי שהם מנפקים של משקאות חריפים, לא ראו את מספר הפטרונים שלהם גדל מכיוון שמרפאות ראו את מספר המשתמשים באופיואידים מתרבים. הם עשויים לקנא ברופאים על יכולתם ליצור שוק שבוי שכזה (מונע על ידי סנקציה רפואית-משפטית ולא מבחירה צרכנית). זה מאלף כשאנחנו שואלים את השאלה "מי הנהנים האולטימטיביים מגישה רפואית זו להתמכרות?" להסתכל על ה"רפואיים" שנדחקו לשוליים. אנא עיין במאמר הצילום המצוין הזה, 2016: "חיים ואובדן על מתדון מייל".
הצפה בשוק: תרופות נרקוטיות מורידות את מחירי ההרואין
ככל שמרפאות המתדון התרבו, הפשע המאורגן - מבחינה אקסיומטית, פלילית ומאורגנת - הסתגל. סוחרי הרואין, שניצבו מול קהל לקוחות מתדלדל, לא נסוגו (או הפכו לרואי חשבון וסוכני נסיעות); הם הסתעפו, מכוונים לדמוגרפיה צעירה יותר ולשכונות לא מנוצלות עם מחירים נמוכים יותר. אנו רואים את שני ההיבטים בשני הציטוטים הללו:
משתמשי הרואין חדשים כוללים מתבגרים במספרים הולכים וגדלים. ב-1988 הגיל הממוצע של השימוש בהרואין בארצות הברית היה 27; בשנת 1995, הגיל הממוצע של שימוש עצמי בהרואין הופחת ל-19 שנים.
שימוש בהרואין לבני נוער: סקירה, 1998
השימוש בהרואין מרקיע שחקים בקרב בני נוער מהמעמד הבינוני, בפרברים...מאז 2002, התחלות להרואין עלו ב-80 אחוז בקרב בני 12 עד 17.
2012
התערבות ממשלתית הציפה את השוק במתדון, והורידה את מחירי ההרואין. כפי שאדם סמית עשוי לראות, מחירים נמוכים יותר מושכים בהכרח יותר משתמשים. יתרה מכך, כל משתמש במתדון נשאר רגיש תמידית להתמכרות מיידית מחדש.
"גל 2" של משבר האופיואידים של שנות ה-2000 שיקף את הדפוס הקודם הזה:הרואין טהור יותר במחירים נמוכים יותר" עלה בקנה אחד עם הצגתו של סובוקסון. משמרת זו באה בעקבות ה 2000 חוק טיפול לרעה בסמים (DATA), שהוסיף bupreנורפיום-אופיואיד פחות מרגיע - לארסנל הרפואי נגד התמכרות, במטרה להפחית את הסטיגמה של הטיפול הנראה במרפאות מתדון; תוך כדי הדגשה אירונית של החסרונות של קודמו.
בעשור הראשון של סובוקסון נרשמה צמיחה מהירה אפילו יותר משל המתדון, מאפס למיליון משתמשים. העשור שלאחר מכן הביא לעלייה נוספת של 50% לכ-1.5 מיליון משתמשים נוכחיים. וכל זה ללא ירידה ניכרת ב"מפקד האוכלוסין" של מתדון. שוב למרות כל ה"טיפול" הנוסף הזה ב"מחלה" זה קצת כמו כלב שרודף אחרי זנבו. אי פעם חמקמקה היא "המטרה" שכן חשבון המשתמש העצמאי "לא מטופל" אופיואידים תמיד עולה על הכמות שאנו נותנים בטיפול. האם הייתה אי פעם מחלה אחרת שהמשתמשים הלא מטופלים בה מתרחבים ככל שאנו מטפלים באחרים? הדוגמה היחידה תהיה שוב הדוגמה של "עוד עלוקות" מימי הביניים של הקזת דם לריפוי עייפות.
התרשים הבא מראה שקיים "פער" הולך ופוחת בשימוש "לא מטופל", עצמאי באופיואידים; אבל "עשור הסובוקסון" הזה ראה עלייה כוללת של 50% בשימוש באופיואידים. היו מיליון משתמשים חדשים לגמרי בבופרנורפין, וכ-850,000 משתמשים נוספים באופיאטים/אופיואידים באופן כללי. ואם מטרת הבופרנורפין הייתה להוציא את משתמשי המתדון מסביבתם הקודרת למקומות מאושרים יותר, למשרדים רפואיים - לכאורה, מרפאות המתדון (וה"MICלא נראה שהוא חתום על כך: שמירה על מספרים חזקים, חצי מיליון נשמות קשורות (ב-126 דולר לשבוע, 3.2 מיליארד דולר לשנה).
הגדלת הבופרנורפין, עוד אופיואיד ממשלתי שנוסף לתערובת חוזרת בקנה אחד עם ירידה במחיר ההרואין האפקטיבי (העלות המופחתת כדי להתייקר; מחיר/טוהר). הנה מגמת מחיר ההרואין האירופי. אירופה אישרה את סובוקסון ב-2006. הדפוס שלנו ללא ספק דומה, משיגים הרואין מאותם מקומות ומרשתות.
המחזור הבלתי פוסק של טיפול באופיואידים מהדהד את האיוולת שבשימוש בכספית לטיפול בעגבת במאה ה-19, שבה ה'תרופה' לעתים קרובות החמירה את המחלה. בזמננו, כל גל של "טיפול" רק מנפח את שורות הסובלים, אירוניה מרה שבה התרופה מאכילה את המחלה, יוצאת מכלל שליטה.
Cui בונו?
שווקי המתדון והבופרנורפין המתפתחים דומים פחות ליוזמה רפואית מאשר ליוזמה כלכלית, והתפתחו לתעשיה של 16 מיליארד דולר, המבוססת על דולרים משלמי המסים (באמצעות תשלומי Medicaid ו-Medicare). העלות של הרואין, מתדון וסובוקסון תמיד הייתה גבוהה יותר מקליפות הפרג המעוכות הנמוכות, וכך גם המינונים שלהן. ככל שהמינונים והתלות גדלים, כך גם הרווחים גדלים - והעלויות החברתיות מסלימות בהתאם. העלאת מספרי מפקדי מתדון בני זמננו נתוני הכנסה של נכות אבטחה משלימים ממפה הכפלה בו-זמנית של שניהם במהלך שנות ה-1990. האם זה צירוף מקרים?
זה לא כאילו שנות ה-1990 היו תקופה מסוכנת במיוחד. שוב זה היה במהלך "התנופה הארוכה" של שגשוג בד בבד עם אוטומציה ובטיחות רבה יותר. לשם השוואה, מספר השריפות הניתנות לדיווח ירד ב-50% באותו עשור.
מרפאות מתדון ויצרניות בופרנורפין, כמו Reckitt Benckiser של סובוקסון (שנקרא כעת Invidior), יצרו שוק שבוי המשגשג ללא שיווק ופרסום קונבנציונליים - באמצעות מחזור של טיפול כרוני שנכפה על ידי רופאים ושופטים.
מודל ההתמכרות למחלות הביא לשתי התרחבות בו-זמנית: תעשיית רפואת אופיואידים מתפתחת והסלמה של מקרי מוות הקשורים לאופיואידים. זה מעלה שאלה נוקבת: האם אנו מטפחים תרופה, או שאנו מאכילים מגיפה?
מודל ההתמכרות למחלות נכשל. לאנשים יש נשמה.
תחזוקת מתדון הייתה חלוצה על ידי הנשואים דרס. וינסנט דול ומארי ניסונדר יחד עם ד"ר מרי ג'ין קריק באוניברסיטת רוקפלר.
הֵם
...לקח את הפרספקטיבה שמכורים ארוכי טווח המשיכו להשתמש בהרואין וחזרו שוב ושוב לשימוש בהרואין לאחר ניקוי רעלים, טיפול נטול סמים או מאסר בניסיון לתקן חוסר איזון מטבולי בסיסי (sic). לא היה ידוע אם חוסר האיזון נגרם על ידי התרופות עצמן, מהכשרון הגנטי של האדם, על ידי חוויות התפתחותיות וסביבתיות טראומטיות, או שילוב כלשהו של גורמים אלה. החזון שלהם נודע בתור "התיאוריה המטבולית".
מתדון: היסטוריה, פרמקולוגיה, נוירוביולוגיה ושימוש; גרין, קלוג ו קריק (עַצמָה)
הקביעה שההתמכרות נובעת מפגם מטבולי ספציפי חסרה ראיות קונקרטיות. בני אדם מועדים להתמכרות (משחקי וידאו, פורנוגרפיה, הימורים, ניתוחים קוסמטיים, סטרואידים, התעללות, קוקאין, קפה, אלכוהול - אתה שם את זה) - מה שהופך את התווית "מחלה" למעורפלת וגם מוטה עדכנית. כמה מה"מחלות" הללו חוותה רומא העתיקה?
לעומת זאת, "החלמה" מרמזת על חוסן אדפטיבי יותר מאשר פגיעה קבועה. סריקות מוח ועוד. המצביעים על "שינויים" במהלך התמכרות משקפים את תגובת המוח לכל אובדן עמוק, וחשוב מכך, הם הפיכים. נפילה (והחוצה) מאהבה עוקבת אחר אותם דפוסים, נוירו-כימית וכו'. חלקם אפילו רוצים "לטפל" ב "התמכרות לאהבה".
אף על פי כן, MMT נתפס כפתרון 'מתקדם', המתיישר עם השינוי הרחב יותר של אמצע המאה באמריקה, שבו טכנולוגיות רפואיות נתפסו יותר ויותר כפתרונות לבעיות חברתיות. ספקי מתדון מוקדמים עשו אנלוגיה:
התלות הרפואית של המכור לשעבר במתדון היא מקבילה לתלות של הסוכרתי (סוג I) באינסולין...המחלה אינה נרפאת אלא מובאת לשליטה רפואית.
(רב רופאים) הוועדה לטיפול מורחב במתדון, 1970
מתדון לא יכול לתת לך עבודה, או נימוסים טובים או לגרום לך לקרוא קרוא וכתוב. אבל לריפוי התסמינים הרפואיים של התמכרות להרואין, (מתדון משווה) למה זה אינסולין לחולי סוכרת.
ד"ר אדווין א. סלסיץ, מנהל ה (הראשון של ניו יורק ו הגדול ביותר תוכנית MMT, בית ישראל ניו יורק 1997
חוץ מזה שזה לא! חולי סוכרת מלאים ללא אינסולין מתים; מכורים להרואין (לאחר ניסיונות הגמילה) פורחים. יתר על כן, מינון האינסולין הממוצע זהה למצב אחר מצב - אך לא כך עבור מתדון:
ד"ר קריק הלין על כך ש-90% מהעולם אינם מקבלים MMT, אך אף מדינה נטולת מתדון לא הגדילה את מקרי המוות שלה מאופיואידים יותר מאשר ארה"ב, ב-60 השנים האחרונות. המתחרה הקרובה ביותר תהיה רוסיה, אך יש להם רק ~20% משיעור התמותה שלנו מאופיואידים.
הרואין לא היה ידוע בברית המועצות עד שכוחותיה פלשו לאפגניסטן ב-1979 (- אז עכשיו) לרוסיה יש משבר התמכרות לאופיואידים חמור בערך כמו של אמריקה (אבל) אין מתדון כטיפול חלופי. רופאים רוסים מזלזלים בטיפול "רך" שכזה. אנו קוראים להתמכרות של אדם בהפוגה אם הוא נקי לחלוטין מסמים. לא אחרת.
ד"ר מורוזובה הוא אחד מסיפורי ההצלחה של המערכת; היא מייחסת את "אהבתה הקשה" לריפוי שלה מההתמכרות להרואין. אבל לאחר שהסתיימה התוכנית התלת-שנתית שלה, היא פנתה לבסיס של בקרת ההתמכרות המערבית שתפסה את הדעת הרבה ברוסיה-נרקוטים אנונימיים. "12 הצעדים הצילו את חיי", היא אומרת.
(2017)
חשיבה מחדש על התמכרות: אם לא מחלה, אז מה?
ד"ר מיטשל רוזנטל, ללא חלק פיננסי ב-MMT (או ה-MIC) אבל - למען ההגינות, מתחרה בהתנזרות מכוונת בית הפניקס-נָקוּב:
מתדון הוא תרופה שימושית מאוד עבור מספר מוגבל של אנשים. זה נמכר יתר על המידה עבור מספר רב של אנשים. מכיוון שמכורים רבים משתמשים לרעה במספר סמים ויש להם כישורי השכלה וכישורי עבודה מוגבלים, הם לא יתוקנו כימית על ידי מתן סם אחר.
(1997)
אנשים שנכנסים לבית הפניקס הם בעצם זרים לעצמם, אנחנו נותנים להם את התמיכה שהם צריכים כדי לחלוק את הסודות ההרסניים שלהם, כדי לשפוך את אשמתם, כדי לטהר את זעמם, ולפתוח את הפוטנציאל שלהם.
(2009)
בניגוד ל"מודל המחלה", השקפתו של ד"ר רוזנטל תואמת את ההיפך "מודל אדפטיבי" הרואה בהתמכרות תגובה ללחצים סביבתיים ואישיים - כגון קושי כלכלי, בידוד חברתי או בעיות משפחתיות ומדגיש את תפקידן של התערבויות חברתיות ופסיכולוגיות. הוא טוען שאסטרטגיות התמודדות משופרות יכולות לטפל ביעילות בהתמכרות.
עבור כל התמכרות אחרת להתמכרות לסמים, המודל האדפטיבי פועל (אם כי לא מוכר; הכל הוא "מחלה"). אלכוהוליסטים אנונימיים ונרקוטיים אנונימיים שמים דגש על צמיחה אישית ותמיכה בקהילה. החברים חוקרים את האתגרים וההתנהגויות האישיות שלהם במסגרת קבוצתית תומכת, מה שעוזר להם לפתח מנגנוני התמודדות חדשים ולבנות מחדש את הקשרים החברתיים שלהם. א.א. מצליחה במידה רבה באמצעות מילוי "חור בגודל אלוהים בלב האדם."
מה עוד מכריזים הכמיהה הזו, וחוסר האונים הזה, אלא שפעם היה באדם אושר אמיתי, שכל מה שנותר ממנו כעת הוא האותיות והעקבות הריקים? את זה הוא מנסה לשווא למלא בכל מה שסביבו, מחפש בדברים שאינם שם את העזרה שהוא לא יכול למצוא באלה שיש, אף על פי שאף אחד לא יכול לעזור, שכן התהום האינסופית הזו יכולה להתמלא רק בחפץ אינסופי ובלתי ניתן לשינוי; במילים אחרות על ידי אלוהים עצמו.
בלייז פסקל, מחשבות VII(425)
פסקל בהחלט לא חשב על התמכרות להרואין כשכתב את זה, אבל אין שום דבר שמפריע לנו לחשוב על זה כשאנחנו קוראים את זה. הוא המשיך ואמר משהו שהמתאוששים עשויים להבין: אנחנו "נולד לתוך עולם כפול שמעצב אותנו לכדי נושאים כפולים ולכן קל לנו לדחות את אלוהים ללא הרף ולהונות את עצמנו לגבי החטא שלנו."
מניסיוני האישי בטיפול במכורים לסמים (במשך כמעט עשור; שימוש ב-Suboxone כ"רמפה למטה" של 4 חודשים לקראת פיכחון), גיליתי שמי שיש להם את הסיכויים הטובים ביותר להצליח (באותו רגע) הם אלו שהלכו בדרך. לקראת ביצוע טוב יותר ב"חמשת ה-F" (אמונה, כספים (כלומר עבודה), משפחה, חברים, ורק לבסוף כיף).
החלמה מהתמכרות אינה מסע ליניארי, והיא מאופיינת בנסיונות, בנסיונות, ובסופו של דבר, בחוסן. זה מודגם בסיפורו של מטופל אחד: קצין תיקונים (שהתקלקל, מעביר סמים לכלא עבור "וועדה" נרקוטית) שנכשל בתוכנית ובעצמו, משתלח בתסכול, (בקול רם) קורא לי 'א* *חור.' הנה - חודשים לאחר מכן לאחר שחקר אפשרויות שענו על רצונותיו המיידיים, הוא חזר. עם השתקפות באה ההבנה שאהבה קשוחה היא שעושה את ההבדל: "אני חושב שאני צריך חור כמוך כדי לעזור לי להתנקות, באמת." הזמן הזה היה מוצלח, עם ההבדל: הגישה, המוטיבציה והכוונה שלו.
נספח I: ניגוד בין המודלים "מחלה" ו"הסתגלים" של התמכרות
נספח זה מציג ברוס ק. אלכסנדרהעבודה של 1990 מ כתב העת לבעיות סמים, בוחן את המודל האדפטיבי של התמכרות. חדר העבודה שלו, הבסיסים האמפיריים והתיאורטיים למודל הסתגלותי של התמכרות, מציע כי התמכרות משמשת לעתים קרובות כאסטרטגיה מסתגלת להתמודדות עם אתגרי החיים, החורגת מנקודות המבט הביו-רפואיות למהדרין שהגיעו לשלוט בתחום.
זֶה גרף צופה של N-גרם מגלה איזו תיאוריה "ניצחה" את הוויכוח הזה. מאז 1990 בערך, מודל המחלה צבר שכיחות מכרעת על פני המודל האדפטיבי. שינוי זה מדגיש מהלך רחב יותר לקראת צפייה בהתמכרות דרך עדשה ביו-רפואית, ומעצב באופן משמעותי גישות טיפוליות ומדיניות ציבורית.
להלן חמשת ההבדלים העיקריים:
- אופי ההתמכרות:
- מודל מחלה: התמכרות נתפסת כמחלה הדורשת טיפול מומחה. אנשים עם התמכרות נתפסים כמי שנדבקו במחלה שמניעה את ההתנהגויות הממכרות שלהם.
- מודל מסתגל: התמכרות אינה נחשבת למחלה או לכל סוג של פתולוגיה. במקום זאת, הוא מציג את המכורים כאינדיבידואלים בריאים (באופן תיאורטי) שלא הצליחו להשתלב באופן מלא בחברה ובכך פונים לתחליף המתאים ביותר שהם יכולים למצוא.
- כיוון סיבה ותוצאה:
- מודל מחלות: התמכרות נתפסת כגורם לשורה של בעיות אחרות.
- מודל אדפטיבי: התמכרות נתפסת בתחילה כתוצאה מבעיות קיימות. למרות שאורח חיים ממכר עלול ליצור בעיות חדשות או להחריף בעיות קיימות, אין בהן די כדי לעלות על היתרונות האדפטיבים הנתפסים שלו לאדם.
- שליטה על התמכרות:
- מודל מחלה: אנשים מוצגים כנמצאים תחת שליטה של החומר או כ"חסרי שליטה".
- מודל מסתגל: מתאר אנשים מכורים כשולטים באופן אקטיבי בגורלם, תוך בחירות מכוונות עצמיות ותכליתיות, גם אם בחירות אלו אינן תמיד מודעות.
- תפקיד החשיפה:
- מודל מחלה: חשיפה לתרופה או פעילות נתפסת כגורם סיבתי מרכזי בהתפתחות התמכרות.
- מודל הסתגלותי: הגורם העיקרי להתמכרות מיוחס לכשל באינטגרציה בין הפרט לחברה. חשיפה לסמים היא פשוט דרך להציג למישהו הסתגלות אפשרית חלופית; ללא בעיות האינטגרציה הבסיסיות, חשיפה בלבד לא תוביל להתמכרות.
- יסודות ביולוגיים:
- מודל מחלה: מסתמך על המסורת הרפואית של הביולוגיה, תוך התמקדות בהיבטים הפתולוגיים של התמכרות.
- מודל אדפטיבי: מבוסס על ביולוגיה אבולוציונית, תוך שימת דגש על הסתגלות ואינטראקציה בין תכונות הפרט לסביבתו.
הכל טוב ויפה, אבל כמו בקוביד, ה"זוכים" עשויים להיות קבועים מראש. ה"מומחים" שקלו:
נספח ב': גילוי מופרך של עבודתו של ברוס ק. אלכסנדר וניסוי פארק החולדות המשפיע
במהלך כתיבת מאמר זה, רק עכשיו נתקלתי בתיאוריות של הפסיכולוג ברוס ק' אלכסנדר, דמות לא מוכרת לי למרות עשור שעבדתי בהתמכרות וגמילה. שמעתי על ה ניסוי "פארק חולדות". (כמו שכנראה יש לך). חולדות ששוכנו בסביבות חברתיות מועשרות ("פארק החולדות") צרכו הרבה פחות מורפיום בהשוואה לאלו בתנאי בידוד, מה שמרמז שהתמכרות היא יותר תגובה לגורמים חברתיים וסביבתיים מאשר רק ווים כימיים.
השקפותיו של אלכסנדר באות לידי ביטוי באמצעות שלוש נקודות מרכזיות הנגזרות ממחקרו המקיף:
- התמכרות לסמים היא רק פינה קטנה בבעיית ההתמכרות. רוב ההתמכרויות הקשות אינן כרוכות בסמים או באלכוהול. "הגדרת 'התמכרות'", 1988
- התמכרות היא יותר בעיה חברתית מאשר בעיה אינדיבידואלית. כאשר חברות משולבות חברתית מפוצלות על ידי כוחות פנימיים או חיצוניים, התמכרות מכל הסוגים גוברת באופן דרמטי, והופכת כמעט אוניברסלית בחברות מפוצלות ביותר. הגלובליזציה של ההתמכרות 2009
- התמכרות מתעוררת בחברות מפוצלות מכיוון שאנשים משתמשים בה כדרך להסתגלות לנקע חברתי קיצוני. כסוג של הסתגלות, התמכרות היא לא מחלה שניתן לרפא וגם לא טעות מוסרית שניתן לתקן על ידי ענישה וחינוך. "שינוי מקום להתמכרות: מרפואה למדעי החברה" 2013
המאמצים לבלום את ההתמכרות (באמצעות מודל המחלה) לא היו יעילים; למען האמת, זה היה הכישלון הכי לא פרודוקטיבי שאפשר. אנשי מקצוע רבים לא מצליחים לעזור לרוב הנשמות המכורות, ו"המדע המתקדם" של MMT וטיפולים נרקוטיים חלופיים הצליחו רק לשפר את עמדותיהם. הפתרון האמיתי טמון בהערכת המסלול, הבשלות והצמיחה הדרושים לכל פרט.
בתקופת טראמפ, משנת 2017 ועד נעילות קוביד-19 ב-2020, ארצות הברית ראתה את הירידה הראשונה במקרי מוות ממנת יתר של אופיואידים מזה עשרות שנים, עובדה התקשורת מתעלמת במידה רבה. בעוד שעליית הפנטניל דווחה לעתים קרובות, הירידה הכוללת במקרי המוות לא הוזכרה כמעט לחלוטין. הנה, אני אתן את ניו יורק טיימס אשראי.
ירידה זו במספר ההרוגים הקשורים לאופיואידים אולי אינה מיוחסת, כשלעצמה, למאמצי סמים ישירים של הנשיא טראמפ - אלא לשרביט הקסם הכלכלי שלו שיצר שיעורי אבטלה נמוכים היסטורית. בתקופת טראמפ, האבטלה ירדה מתחת ל-4%, נמוך משמעותית מהממוצע של ~7-8% במהלך שנות אובמה. שיפור כלכלי זה הועיל במיוחד למגזרים המודחים של האוכלוסייה, שלעתים קרובות הם הפגיעים ביותר להתמכרות לאופיואידים וייאוש. עם יותר אנשים מועסקים, מחזור המכירות, השימוש ומינון היתר של אופיואידים הראה סימני היחלשות.
תוצאה זו תואמת מאוד את המודל הסתגלותי של פרופ' אלכסנדר. המשאלה האחרונה שלי תהיה שמודל המחלה יסתגל אליו.
פורסם תחת א רישיון בינלאומי של Creative Commons ייחוס 4.0
עבור הדפסות חוזרות, נא להחזיר את הקישור הקנוני למקור מכון ברונסטון מאמר ומחבר.
