המספר ההולך וגובר של התאבדויות ומנות יתר קטלניות של נשים עובדות שירותי בריאות ליוו את התחלואה, הנכות ועוזבות הנשים את המגזר. העלויות החברתיות והכלכליות הכוללות של כוח עבודה מיואש עדיין לא ידועות. מחסור של 10 מיליון כוח אדם בתחום הבריאות (מתוכם 80-90% נשים) צפוי על ידי ארגון הבריאות העולמי לשנת 2030 ומעורר דאגה קריטית.
כשבריאותם של מי ששומר על בריאותם של אנשים נמצאת בסיכון, כל האוכלוסייה והכלכלה נמצאים בסיכון. זהו מצב חירום בקנה מידה חסר תקדים הדורש התייחסות ברמה הגבוהה ביותר של בריאות הציבור. אנושיות ותזונה במקום מדיקליזציה כאסטרטגיית התמודדות צריכה לחזור בדחיפות במגזר הבריאות.
אזהרות מדאיגות של עובדי שירותי בריאות בייאוש
מחקרים אחרונים הבחינו במוות כתוצאה מהתאבדות והסיכון למנת יתר של סמים קטלניים בקרב נשים בשירותי בריאות גבוה בהרבה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית (1-10). לא רק רופאות נשים, אלא שהסיכון גבוה אף יותר עבור אחיות ועובדי בריאות אחרים, במיוחד עבור אלו עם השכר הנמוך ביותר ועומס העבודה הנפשי והפיזי הכבד ביותר שנמתחו עד הקצה (7). ברחבי העולם במהלך השנים האחרונות אלפי עובדי שירותי בריאות מתו בהתאבדות או מנת יתר קטלנית והותירו את המשפחה, החברים ומקום העבודה בהלם ואבל.
להתאבדות ולפגיעה עצמית יש עלויות חברתיות וכלכליות משמעותיות (12). מוות אחד בהתאבדות חושב בבריטניה כדי לעלות לכלכלה בממוצע 1.46 מיליון פאונד (13). בשנת 2022 יותר מ-360 אחיות ניסו להתאבד, ו-72 אנשי מקצוע רפואיים נטלו את חייהם בשנת 2020 בבריטניה, כפי שמצביעים מנתוני משרד הסטטיסטיקה הלאומית. ניתוח נתוני תמותה מהמרכזים האמריקאים לבקרת מחלות ומניעתן מ-2007 עד 2018 זיהה 2,374 התאבדויות בקרב אחיות, 857 בקרב רופאים ו-156,141 באוכלוסייה הכללית. עם זאת, מספר מקרי המוות כתוצאה מהתאבדות או מנת יתר קטלנית מדווח באופן גס. ארגון הבריאות העולמי מדווח כי למעלה מ-50% מההתאבדויות מתרחשות מתחת לגיל 50 (14). כדי להתמודד עם הנטל הנמנע הזה, הבנה טובה יותר של אסטרטגיות אפקטיביות ולא יעילות היא הכרחית.
עוד לפני שהחלה מגיפת קוביד, נשים בשירותי הבריאות דיווחו על גורמי לחץ משמעותיים במקום העבודה (9-11, 15-16). ארבע השנים האחרונות הטילו עומס נוסף על בריאות האישה. זה נכון במיוחד לאותן נשים שעובדות כקופות חזית ומגיבות ראשונות במצבי לחץ תובעניים ביותר. מורכבות מוגברת של הטיפול, חוסר כוח אדם, שעות עבודה ארוכות, משימות בירוקרטיות נוספות, פגיעה מוסרית, ירידה באוטונומיה, חוסר יכולת קבלת החלטות ועבודות בשכר נמוך מכבידים על בריאותם.
יתרה מכך, נשים מתמודדות באופן שגרתי עם אתגרים קשים יותר בעבודה ובבית כמו חסמים ממוסדים לקידום בקריירה וכן לחץ נוסף לעבודות בית על ידי היותן מטפלות תכופות לילדים ו/או להורים (9). בכל חלקי העולם עובדי שירותי הבריאות נמצאים בסיכון גבוה לאלימות, כאשר 8-38% סובלים מצורת אלימות כלשהי בקריירה שלהם. בשנת 2023, לראשונה בהיסטוריה, 75,000 עובדי שירותי בריאות בארה"ב פתחו בשביתה (17).
נשים מאובחנות בתדירות גבוהה יותר עם שחיקה, דיכאון מג'ורי, תסמונת פוסט טראומטית, ME/CFS ו-Long Covid. Long Covid נפוץ יותר אצל עובדי שירותי בריאות (11,18-20). לאבחנות אלו של מחלות כרוניות יש תסמינים משותפים רבים אשר ידועים כמעצימים את הסיכון למחשבות אובדניות, ניסיונות התאבדות והשלמה אובדנית מעבר לעיסוק וגורמי סיכון מבוססים כגון מצב סוציו-אקונומי והשכלה (7-8,20-24).
מגיפה של טראומה רגשית ומצוקה
עובדי שירותי הבריאות מנסים להסתיר את הסימפטומים שלהם על ידי דחיפה לעבודה למרות כאב קיצוני, עייפות, חוסר עקביות בזיכרון, תשישות וצער על אי יכולת לספק את איכות הטיפול שהמטופלים צריכים. בהיותם לחוצים יתר על המידה ועם חוסר כוח אדם לטווח ארוך, עובדי שירותי הבריאות בקושי לוקחים זמן לאכול ארוחה מזינה.
רבים הפכו לתת תזונה, וחסרי שינה. פערים פוטנציאליים בחיפוש עזרה ובגישה לטיפול רפואי עשויים להתבטא בשימוש לא רפואי בתרופות מרשם בקרב חלק מעובדי שירותי הבריאות, שיש לו השלכות על בטיחות העובדים ורווחתם (25). רבות מהתרופות בהן משתמשות עובדי הבריאות עשויות להיות ללא מרשם וללא תשומת לב (1-8, 23).
קוקטיילים רעילים: סכנה לבריאות האישה
התאבדויות בקרב כוח האדם בתחום הבריאות מתרחשות לעתים קרובות בעבודה. השיטה הנפוצה ביותר להתאבדות היא מנת יתר או הרעלה (1-8). מחקרים חדשים מצביעים על כך שרוב מנות היתר נגרמות על ידי תרופות פסיכיאטריות ותרופות מרובות במערכת שלהן. מתן משותף של תרופות נוגדות דיכאון ואופיואידים מכוון או לא מתוכנן שכיח. נשים נוטות יותר לקבל מרשם ולקחת תרופות כמו תרופות נוגדות דיכאון וגלולות למניעת הריון ונראה שהן רגישות יותר וחוות תופעות לוואי של תרופות מאשר גברים. אינטראקציות פרמקוקינטיות עלולות להגביר את הריכוזים ואת חומרת תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון (27-28).
מחקרים מראים תופעות לוואי אפשריות של תרופות פסיכיאטריות ואופיואידים כמו נדודי שינה, שחיקה, עייפות, חרדה, כאב ומחשבות אובדניות (21-25). הסיכון למוות במינון יתר של אופיואידים היה גבוה כמעט פי שניים שחווה עובדי שירותי בריאות כמו עובדי בית אבות ועוזרים בבריאות בית בהשוואה לעובדי בריאות אחרים במגזר (7).
האינטראקציה ותופעות הלוואי של השימוש במספר תרופות וריכוזים אינם ידועים לרוב. זה נכון במיוחד עבור נשים שכן רוב התרופות נחקרו בצורה גרועה בנשים. לתרופות מסוימות עשויות להיות תופעות לוואי הרות אסון יותר מכל תועלת, כפי שנראה המקרה של רפואה פסיכוטרופית (26). יתרה מכך, דווח על אינטראקציות של תרופות פסיכוטרופיות עם יכולות מדכאות חיסוניות וחיסוני mRNA Covid-19 (17).
יתר על כן, צעדי מגיפה שהוטלו על עובדי שירותי הבריאות, כולל לבישה ארוכת טווח של מסיכות רפואיות (עם שאיפה אפשרית של רעלים) וחיסוני קוביד-19 חוזרים ונשנים עם נשים המדווחות על יותר תופעות לוואי מגברים (30-31) עלולים להחמיר את הסיכונים הפוטנציאליים . פרסומים אחרונים דיווחו שוב ושוב על עומס עולמי של היעדרות הקשורה לתופעות הלוואי של חיסוני Covid-19 שעלולות להשפיע לרעה על מערכת הבריאות המתוחה ולסכן את הטיפול בחולים (32-33).
מדיקליזציה כאסטרטגיית התמודדות
במהלך המגיפה, מרשם לתרופות נוגדות דיכאון ושימוש בתרופות אחרות ללא מרשם כמו אצטמינופן (אקמול) שלעתים קרובות מומלץ למתן את תופעות הלוואי של החיסון, גדל באופן משמעותי. למרות שאינו מזיק במינונים נמוכים, לפרצטמול יש השפעות כבדיות ישירות כאשר נלקח במינון יתר או בשילוב שגוי ועלול לגרום לאי ספיקת כבד חריפה. מנת יתר מקרית או לא מכוונת מתרחשת בדרך כלל בחולים שצמו, או חולים קשות עם מחלה במקביל, אלכוהוליזם, תת תזונה או שיש להם מחלת כבד כרונית קיימת (34).
Acetominophen (מוצרים בודדים או משולבים) היא אחת התרופות הנפוצות ביותר בארצות הברית עם 25 מיליארד טבליות שנמכרו בשנת 2016. הצפי הוא שטיפול במחלות טראומה ועלייה במחלות כרוניות יתדלקו את המכירות בשוק מ-9.8 מיליארד דולר ב-2022 ל-15.2. 2033 מיליארד דולר בשנת 8,700. עם זאת, לאחר שדוח הראה 2019 הרעלות עם שיעורי אשפוז גבוהים פציעת כבד בשנים 2020-35 עם עלייה חדה בקרב נשים, הרגולטור לרפואה האוסטרלי שוקל הגבלות על מי יכול לקנות אקמול (2015). בשוודיה נאסרה מכירת אצטמינופן בסופרמרקטים ב-XNUMX לאחר שהם חוו עלייה במינון יתר. שימוש מוגבר בתרופות ללא מרשם ומבוקרות עשוי לעורר עלייה באי ספיקת כבד חריפה.
יש צורך מאוד במודעות לנזק בלתי מכוון בלתי הפיך פוטנציאלי בקרב עובדי שירותי הבריאות והציבור, שכן תרופות וחיסונים חדשים רבים הוכנסו מאז המגיפה.
גניבת סמים והסטה
מתח בעבודה ושחיקה תעסוקתית נקשרו עם סיכון מוגבר להפרעת שימוש באופיואידים, אשר בתורה עלולה להגביר את הסיכון למינון יתר. לאלו הרושמים או נותנים תרופות יש גישה נוחה לאופיואידים ותרופות מרשם מבוקרות אחרות. נראה כי גניבת תרופות והסטת תרופות מבוקרות בבתי חולים ובבתי אבות הואצו ברחבי העולם, והביאו לסיכון עובדי בריאות וחולים (36-38). לאחר נטילת תרופות מרשם בעבודה, כמעט 100 עובדי שירותי בריאות פוטרו בהולנד. יתרה מכך, הבעיות עם חוסר כוח אדם במגזר הבריאות ההולנדי הביאו את השימוש בתעודות מזויפות עם אנשים מרשתות סמים לא חוקיות שנכנסו לארגוני בריאות ודוחפים את המערכת ליותר טעויות וגירעונות (39).
הגברת הלחץ בעבודה ויותר מדי משמרות לילה ברצף תרמו לעלייה של 70% בגניבות תרופות. כמעט 50% מגלולות ההרגעה והשינה לא סופקו למטופלים, מה שמעמיד אותם בסיכון לטיפול לא מיטבי או לזיהומים וטעויות (40). שימוש בסמים עשוי להפוך בהדרגה למנגנון התמודדות אטרקטיבי ונוח. למרות שאנשי מקצוע חושבים לעתים קרובות שידע על התרופה עשוי לשלוט בשימוש בה, תלות עלולה להתפתח לאט. עובדי בריאות לקויים רבים חשים אשמה וייאוש וסובלים מבעיות פיזיות ונפשיות ועשויים להיות אדישים לסיכון של מנת יתר (38)
חזרה לאנושות בתחום הבריאות
בעיית העלייה במוות פתאומי (לא) מתוכנן של עובדי שירותי הבריאות באה על רקע התגברות ימי מחלה ארוכי טווח, נכות קבועה ומאות אלפי עובדי בריאות עוזבים את המגזר, שבוחרים לעבודות פחות לחוצות ומשתכרות טוב יותר. .
זהו סימן חסר תקדים של נשים מסורות שאינן מוכנות יותר לעבוד בסביבה רעילה ולחוצה יתר עם משימות מורכבות בתשלום נמוך עבור חולים לעיתים קרובות קשים. מערכת הבריאות מתמודדת עם שיעורי טעויות קליניים מוגברים וחשיפות לאחריות תוך השפעה שלילית על שביעות רצון המטופלים ועל המוניטין הארגוני. זה עלול להתפתח לאסון כאשר פקידי בריאות הציבור אינם לוקחים אחריות על שינוי נחוץ ביותר כדי להבטיח שלכוח העבודה יש את הכלים והמשאבים הדרושים להניע את הגלגל.
זמנים קשים עשויים להפוך לחיוביים כאשר מנכ"לים וחברות ביטוח יתחילו לאמץ את הרעיון שאיכות הטיפול והמוניטין מתחילים בכוח עבודה בריא, בשכר הוגן, שוויון מגדרי וסביבת עבודה בוחרת באנושיות ובתזונה טובה. כוח אדם חיוני ומוזן היטב בשירותי בריאות שעסוק כדי להדריך אנשים לבריאות ולעבודה יהיה ניצחון לכולם.
הערה:
גרסה מקוצרת של מאמר זה פורסמה כתגובה מהירה ב-British Medical Journal ב-23 בינואר 2025.
פיטרס ג. הגדלת התאבדויות של נשים עובדות בריאות: סימן לאוכלוסייה בסיכון Re: כדי לגרום לבריטניה לעבוד אנחנו צריכים לבריאות בריטניה. https://www.bmj.com/content/388/bmj.r76/rr
הפניות
- Zimmerman C, Strohmaier S, Herkner H et al. שיעורי התאבדות בקרב רופאים בהשוואה לאוכלוסיה הכללית במחקרים מ-20 מדינות סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מרובדת מגדרית. BMJ 2024;386ce0778964 http://dx.doi.org/101136/bmj-2023-078964
- Gerada C, Sichu A, Griffiths F. רופאים והתאבדות. רופאות עדיין נמצאות בסיכון גבוה יותר מחברותיהן שאינן רפואיות. BMJ 2024;386q1758. http://dx.doi.org/10136/bmjq1758
- ווטרס א', התאבדות דוקטור: "כל מה שיכולתי לראות זה משימות מתגברות שהוזמנו פגישות ואנשים שדפקו על הדלת שלי." BMJ 2024;386q1879. http://dx.doi.org/10136/bmjq1879.
- לי AK, פרייז CR. מקרי מוות בהתאבדות בקרב אחיות מוסמכות: קריאת תגובה מהירה. J. Psychosoc. אחיות. מנט. שירות בריאות 2021, אוגוסט; 59(8):3-4. http://doi:10.3928/02793695-20210625-01.
- Dobson R. שיעור ההתאבדויות של נשים רופאות בארה"ב הוא פי שניים מזה של נשים עובדות אחרות. BMJ. 2007. 10 בנובמבר; 335(7627): 961. דוי: 10.1136/bmj.39391.422650.4E.
- Irigoyen-Otinana M, Csatro-Herranz S, Romero-Agult S et al. התאבדות בקרב רופאים: סיכון גדול לנשים רופאות. פסיכי. מילון. 2022. 110: 114441. http://doi.org/10.1016/psychres.2022.114441.
- Olfson M, Cosgrove CM, Wal MM, Blanco C. סיכונים קטלניים במנת יתר של תרופות של עובדי שירותי בריאות בארצות הברית: מחקר עוקבה מבוסס אוכלוסייה. Am.Intern.Med.2023 אוגוסט 176(8):1081-1088. doi: 10.7326/M23-0902.
- Olfson M, Cosgrove CM, Wall MM, Blanco C et al. עליית התאבדות של עובדי שירותי בריאות בארה"ב. JAMA. 2023; 330(12):1151-1166. Doi:10.1001/jama.2023.15787
- Fond G, Fernandez S, Lucas G et al. דיכאון אצל עובדי בריאות: תוצאות מסקר AMADEUS הארצי. Int. J.Nurs. סוּס הַרבָּעָה. 2022. 23 ביולי;135:104328: doi: 10.1016/j.ijnurstu.2022.104328
- ארגון הבריאות העולמי. (2019). מועבר על ידי נשים, בהובלת גברים: ניתוח מגדר ושוויון של כוח העבודה הבריאותי והחברתי העולמי. ארגון הבריאות העולמי. https://iris.who.int/handle/10665/311322. רישיון: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
- נשים בבריאות עולמית. דוח מדיניות ההתפטרות הגדולה: מדוע עובדות בריאות עוזבות. אוקטובר 2023.
- Peterson C, Haileysus T, Stone DS. מחיר כלכלי של התאבדות ארה"ב ופגיעה עצמית לא קטלנית. AJPrev. Med. 2024. יולי;67(1):129-133. Doi:10.1016/j.ameprev.2024.03.002.
- שומרונים. המחיר הכלכלי של התאבדות בבריטניה, מרץ 2024. https://media.samaritans.org/documents/The_economic_cost_of_suicide_in_the_UK_-_web.pdf
- ארגון הבריאות העולמי. התאבדות ברחבי העולם בהערכות הבריאות העולמיות של 2019. פורסם באינטרנט 2021 נגישה בדצמבר 2024. https://who.int/publications-detail-redirect/9789240026643.
- קיי ד. 75.000 אחיות קייזר, רוקחים ועובדים אחרים עזבו את העבודה. NPR 23 באוקטובר 2024. https://www.npr.org/2023/10/04/1203225614/kaiser-permanente-historic-strike-health-care-workers-nationwide
- Pappa S, Ntella V, Giannakas T et al. שכיחות של דיכאון, חרדה ונדודי שינה בקרב עובדי שירותי בריאות במהלך מגיפת COVID-19: סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. התנהגות המוח. Immun 2020. 8 במאי; 88.900-907. Doi: 10.1016/j.bbi.2020.05.026
- פיטרס ג. קריסת בריאות האישה וההכנסה. ברונסטון 6 במרץ 2023
- פיטרס ג' ההתפטרות הגדולה במערכת בריאות הקורסת. ברונסטון 24 בינואר 2023
- Villa NAE, Fiore GMP, Espiridion W. בחינת ההשפעה על בריאות הנפש: חקירת הקשר בין התאבדות ל-Long Covid. רפואה טרנספורמטיבית (T-Med): 2024; 3(2):51-55. Hipps//:doi.org/10.54299/tmed/cqub3227
- פרדוקס המגדר של התאבדות שונה בין גברים, נשים ואנשים טרנסג'נדרים/מגדריים מגוונים. https://cams-care.com/resources/educational-content/the-gender-paradox-of-suicide/
- Gustafsson M, Silva V, Valeiro C et al. שימוש לרעה, שימוש לרעה וטעויות תרופות תופעות לוואי הקשורות לאופיואידים - סקירה שיטתית. פרמצבטיקה 2024, 17, 1009. https://doi.org/10.390/ph17081009.
- Chevance A, Tomlinson A, Ravaud P, et al. תופעות לוואי חשובות שיש להעריך בניסויים בתרופות נוגדות דיכאון ומטה-אנליזות בדיכאון: מחקר העדפה מכוון גדול הכולל מטופלים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות. Evid Based Ment Health 2022, 25 e41-e48. http//: dx.doi.org/10.1136ebmental-2021-300418.
- Warafi J, Chrobak AA, Slezak D et al. ללא מרשם וללא תשומת לב: סקירת תרשים רטרוספקטיבי של תופעות לוואי של אינטראקציה בין תרופות נוגדות דיכאון ותרופות ללא מרשם. פרונט פרמקול. 2022. 29 באוגוסט: 13.965432. doi: 10.3389/fphar.2022.965432.eCollection 2022.
- Martinez AM, Martin ABB, Linares JJG et al. שימוש ואקסיוליטי ונוגדי דיכאון ושחיקה: מתווך אופטימיות באחיות ספרדיות. ג'יי קלין. Med. 2021.10,5741. https://doi.org/10.3390/jcm10245741
- Hoopsick RA, las S, Sun R. השפעות דיפרנציאליות של שחיקה של עובדי בריאות על שימוש ושימוש לרעה בתרופות פסיכוטרופיות לפי רמה תעסוקתית. Soc.Psychiatry Psychiatr Epidemiol: 2024 אפריל 59(4):669-6709. דואי: 10.1007/s00127-023-02496-y.
- Gotzsche PC, Young AG, Grace J. האם שימוש ארוך טווח בתרופות פסיכיאטריות גורם ליותר נזק מתועלת? BMJ, 2015. M1y 12; 350:h2435. דואי: 10.1136/bmj.h2435.
- תפקידה של Lama M. Big Pharma בניסויים קליניים. Drugwatch, 24 באפריל, 2015
- לאמה מ. איך ה-FDA איכזב נשים. Drugwatch, 24 בספטמבר 201
- Liu KA, Dipietro-Wager NA. מעורבות נשים בניסויים קליניים: פרספקטיבה היסטורית והשלכות עתידיות. פארם. Practice (Granad) 2016 Mar 15. 14(1): 708. Doi: 10.18549/Pharmpract.2016.01-708
- Kiselinski K, Hockertz S, Hisrch D et al. חבישת מסכות פנים כמקור פוטנציאלי לשאיפה ולספיגה דרך הפה של רעלים דוממים - סקירה מקיפה. Ecotoxicol. Environm. סגל. 2024 . Ap615.2715-11585. דואי: 10.1016/jecoenv.2023.115858.
- Yin A, Wang N, Shea PJ et al. הבדלי מין ומגדר בתופעות לוואי בעקבות חיסון נגד שפעת Covid19. ביולוגיה של הבדלי מין 2024. 15, 50. https//: doi.org/10.1186/S13293-024-00624-z.
- Pollitis M, Rachiotis G, Moutchori V et al. הנטל העולמי של היעדרות קשור לתופעות הלוואי של חיסון קוביד 19 בקרב עובדי שירותי הבריאות. סקירה שיטתית ומטה-אנליזה. Vaccine 2024 Oct19;(1210);1196.doi.10.3390/vaccines12101196.
- Reusch J, Magenthauser I. Gabriel A et al. חוסר יכולת לעבוד בעקבות חיסון Covid-19 - היבט רלוונטי עבור חיסוני מאיץ עתידיים. בריאות הציבור 2023Sept202:186-195. Doi:10.1016/j.puhe.2023.07.008.
- Liverox: מידע קליני ומחקרי על פגיעת כבד הנגרמת על ידי תרופות, [אינטרנט] MD Bethesda: National Institute of diabetes and digestive and kidney diseases 2012-Acetominophen [עודכן 2016, 28 בינואר]
- Chidiac AS, Buckley NA, Noghrehchi F, Cairns R. Paracetamo עושים שגיאות באנשים מגיל 12 ומעלה: ניתוח של למעלה מ-14,000 מקרים שדווחו למרכז המידע על רעלים באוסטרליה. תְרוּפָה. סאף. 2024. 47 בדצמבר(12); 1293-1306, דוי 10:1007/s40264-024-01472-י.
- Fan M, Tscheng D , Hamilton M et al. הסחת תרופות מבוקרות בבתי חולים: סקירה מקיפה של תורמים ואמצעי הגנה. J. Hosp Med 2019.Jul:14(7):419-4129. Doi:10.12788/jhm.3228.
- חוקרי סיעוד Brouk T. Purdue מנתחים גניבת תרופות במתקני טיפול ארוך טווח. 4 במרץ 2023 Purdue.edu.
- Grissinger M. בקבוקונים ומזרקים מלאים חלקית במיכלים חדים הם מקור מרכזי להסטת תרופות. טעויות רפואיות. דצמבר 2018. כרך 43, מס' 12.
- Aartsen C. Drugshandelaren en plofkrakers op grot Schaal actief in de zorg. SKIPR 5 בנובמבר 2024
- Verdel R, Zorgpersoneel pikt pillen. Zoveel nachtdiensten הוא לא vol te houden. NOS 12 בדצמבר 2024. https://nos.nl/nieuwsuur/artikel/2548094-zorgpersoneel-pikt-pillen-zoveel-nachtdiensten-niet-vol-te-houden.
פורסם תחת א רישיון בינלאומי של Creative Commons ייחוס 4.0
עבור הדפסות חוזרות, נא להחזיר את הקישור הקנוני למקור מכון ברונסטון מאמר ומחבר.