נפגע אחד מתמשך של מגיפת COVID-19 הוא אובדן האמון בבריאות הציבור. ה-CDC ביטל לאחרונה את המלצתם למנדטים על מסכות, לאחר שכמעט כל המושלים כבר הסירו אותם.
זה הזכיר לי סצנה ב שוטר בוורלי הילס. אקסל פולי פירק שודד אחד מנשקו, וסמל טגארט ניתק את השני מנשקו. כשזה נגמר, בילי רוזווד הסתער, צעק "אל תזוז! לְהִתְהַפֵּך!" והוא שם את האזיקים על האיש הרע. פולי פנה אליו ואמר, "כל הכבוד רוזווד."
כל הכבוד CDC.
זה מאוד תמוה מדוע ה-CDC, רובם בתקשורת ובקהילה הרפואית, נאחז בהגבלות רבות של COVID-19 כאשר הנתונים היו כל כך ברורים שהם לא דיכאו את COVID-19. ההשפעה המתמשכת של זה תהיה חוסר אמון בבריאות הציבור ובתקשורת. למשל, אני לא מומחה לשינויי אקלים.
עם זאת, האם מישהו יסתכל על דו"ח שאומר "97% מהמדענים מסכימים...", או כותרת שקוראת "לפי מומחים..." זהה שוב? אחרי כל זה, כל אחד צריך לבדוק כל ניתוח "מומחה" בעצמו עם שניים עד שלושה מקורות לפני שהוא פועל איתו.
ה-CDC אינו קובע מדיניות אלא משפיע המדיניות החשוב ביותר. ה-CDC נכשל בכל כך הרבה המלצות מגיפה שקשה לספור. הנה כמה, וללא ספק ייכתבו ספרים על נושא זה בלבד:
- לא תומכת בפעילויות חוצות בכל עת ומאשרת אי פעם חבישת מסכות פנים בחוץ.
- למידה מרחוק בסתיו 2020 ואילך.
- יש צורך במסכות פנים בבתי ספר.
- ריחוק חברתי בבתי הספר, ובכך מפחית את היכולת בכיתות ומצריך למידה מרחוק.
- פעוטות עוטים מסכות פנים במעונות יום.
- סגירת מסעדות מקורה, חדרי כושר וקמעונאים רבים.
- ביטול ניתוחים "אלקטיביים". אלה לא היו מתיחות פנים שהופסקו. אלו היו ניתוחים ממשיים, אבחנות סרטן, טיפולים ועוד רבים אחרים.
- חיסון צעירים בריאים, במקום להדגיש אנשים מעל חמישים, או בעלי עודף משקל או עם מצבים בסיסיים נבחרים אחרים להתחסן.
- מינוני mRNA היו צריכים להיות מרווחים יותר מ-21 יום, במיוחד עבור צעירים.
- ניתוח המלצות חיסונים. לדוגמה, לגברים צעירים בריאים, אם הם קיבלו אחד, היה טוב יותר עם J&J מאשר mRNA; לנשים בריאות מתחת לגיל חמישים יהיה טוב יותר בלי ה-J&J; אנשים מתחת לשלושים ומשהו צריכים להתרחק מהחיסון של Moderna, ומהמלצות רבות אחרות המותאמות אישית. הנתונים נכון לאביב 2021 תמכו בכל הריבודים הללו.
- לא ממליצה על חסינות זיהום שהחלימה כשקולה לקבלת החיסונים.
- ה-CDC שינו את ההגדרה הרשמית שלהם לחיסון כדי להתאים לחיסוני ה-COVID-19, במקום לקבל את העובדה שחיסוני ה-COVID-19 היו טיפוליים יותר בטבעם ממה שציפינו מחיסון. אין בזה שום דבר רע. נראה קונצנזוס שהחיסונים מספקים תועלת הגנה מסוימת, ויש להם יותר תופעות לוואי מאשר חיסונים אחרים. אלה הן כמעט עובדות נכון לשנת 2022 (והיו עד תחילת 2021), ואין שום דבר רע בלומר זאת.
נכון לסוף 2021, 78% מהאמריקאים שנשאלו האמינו שלפחות מדיניות אחת או דיווח נפוץ על COVID-19 היו שקר. ה-CDC קרא זאב וקפץ על הכריש כל כך הרבה פעמים שהם איבדו נתח מהאוכלוסייה כשזה נחשב. ה-CDC לא הזמין ניסוי קליני אקראי אחד על מסכות פנים או טיפולים. הייתה להם אסטרטגיה אחת שמעולם לא התפתחה: לסגור מקומות ציבוריים, ללבוש מסכות פנים וכולם מתחסנים.
אין ספק שהם איבדו את האמון של רבים אם לא רוב האמריקאים. עם זאת, אין מדובר באובדן קיומי באמון. בכל פעם שאתה שומע על משהו שהוא משהו קיומי, בטל אותו. אנשים, אמון, דמוקרטיה... הדברים האלה עמידים. החזרת האמון ב-CDC ובבריאות הציבור תדרוש:
- שינוי מנהיגות.
- הכרה בכך שהמלצות מגיפה הפכו מוטעות.
- כמה שנים של תפוקת עבודה איכותית ועקבית מבוססת מדע בפועל.
להלן קטע מתוך COVID-19: המדע מול הנעילה:
קופץ הכריש
ואז זה קרה. הגענו לשיא שלנו. אבל כמו גלי COVID-19, היו שלוש פסגות. ה-CDC מקבל קרדיט על כל שלוש ההבחנות הללו. זה מייאש לבחור ב-CDC כי יש כמה רופאים ומדענים מבריקים שעושים עבודה מדהימה. ובכל זאת, ברור שאחרי COVID-19 ההנהגה הייתה זקוקה לשיפוץ. הם קפצו מההר של שירותי הבריאות הציבוריים שלוש פעמים ועפו בחליפת כנפיים של אפס-COVID-19. אם אתה עוקב אחר ספורט אתגרי, אתה יודע כמה זה יכול להיות מסוכן. רק תסתכל למעלה מטפס על דין פוטר הגדול.
צפיתי ימים מאושרים בתור ילד קטן. לפני שהביטוי של קפיצת הכריש הפך למונח נפוץ, לראות את פונזי קופצת כריש על מגלשי מים לובשת ז'קט עור בזמן אמת היה פשוט יותר מדי. עסקים יצרו מוצרים שהקפיצו את הכריש. תוכניות טלוויזיה רבות עשו זאת. בטח ערכתם מסיבת ארוחת ערב כשמישהו העיר הערה, אז הייתם צריכים להסתכל למטה כדי לראות אם הם לובשים מגלשי מים.
ה-CDC עשה זאת עם שני דירקטורים שונים.
ד"ר רוברט רדפילד נראה כמו אדם נחמד מספיק. הוא השיג את התואר הראשון והדוקטורט שלו בג'ורג'טאון. הוא שירת כרופא בצבא ארה"ב והתבלט בזכות עבודתו באימונולוגיה ובווירולוגיה. אין טון בזה, רדפילד חייב להיות בהיר מאוד. מהר קדימה לשנת 2018 כאשר הוא מונה למנהל ה-CDC. הוא נכנס לתפקיד הזה כשמשבר הבריאות של הדורות לפניו. ה-CDC היה הראשון שהכריז שחבישת מסכות נחוצה כדי לבלום את העברת COVID-19 באביב 2020.
ב-16 בספטמבר 2020, ד"ר רדפילד דיבר עם ועדת הסנאט. בעודו מחזיק מסיכה כירורגית חד פעמית (להלן), הוא אמר זֶה:
"יש לנו ראיות מדעיות ברורות שהם עובדים. אני יכול אפילו להרחיק לכת ואומר שמסיכת הפנים הזו מובטחת יותר להגן עליי מפני נגיף הקורונה מאשר כשאני לוקח חיסון נגד נגיף הקורונה, מכיוון שהאימונוגניות עשויה להיות 70 אחוז ואם לא אקבל תגובה חיסונית, החיסון לא הולכת להגן עליי, מסכת הפנים הזו תעשה זאת. מסכות הן הכלי החשוב והחזק ביותר לבריאות הציבור שיש לנו".
הוא אמר שהמגיפה תושג תחת שליטה אם האמריקנים יאמצו מסיכה למשך שישה עד שנים עשר שבועות (רק שבועיים נוספים!). הוא קרא במיוחד לבני 18 עד 25 שלדבריו היו אחראים להמשך ההתפרצות באמריקה. חבישת המסכות הגיעה ל-90% בארצות הברית, וחודשים לאחר מכן היכה הגל העונתי, שפרץ דרך חבישת מסכה כמו סופת טורנדו דרך בקתה. התמונה לא מראה את זה, אבל רדפילד כנראה לבש מגלשי מים מתחת לשולחן הזה.
יש כאן הרבה מה לפרוק. ראשית, לאחוזים מסוימים מהאוכלוסייה יש חסינות טבעית, מה שהם מכנים חסינות תאי T, אפילו לפני זיהום SARS-CoV-2. אנחנו לא יודעים כמה, אבל עם כל כך הרבה אנשים נגועים וא-סימפטומטיים (רוב הזיהומים), זה יכול להיות % 20-50 של האוכלוסייה. שנית, הדרך היחידה לצאת מכל מגיפה היא חסינות האוכלוסייה, או העדר. כשאחוז גבוה מהאוכלוסיה רוכש חסינות טבעית או מחוסנת, פשוט אין מספיק אנשים שמסוגלים להעביר אותה הלאה, והיא מתפרקת החוצה.
אם מסכות עובדות, אז למה אנשים לובשים מסכות צריכים להסגר אם הם נחשפו למישהו שלובש גם מסכה? אם מסכות מציעות הגנה טובה יותר מאשר חיסון, אז מדוע היו הגבלות קיבולת או סגירה של ארוחות בפנים כאשר נדרשו מסכות? או מדוע בתי ספר נסגרו אי פעם או הורשו מרוחקים אם מורים ותלמידים לבשו מסכות? מדוע לשוודיה הייתה עקומה דומה למדינות אחרות שנפגעו קשה ללא מנדטים על מסכות, או כל מסכה שהיא לובשת?
בעולם היו ציות גבוה מאוד של חבישת מסכות. אם מסכות היו טובות יותר מחיסון, למה זה לא עבד? בְּכָל מָקוֹם? ד"ר רדפילד המשיך ואמר שחיסונים עוד חודשים. הנשיא דונלד טראמפ אמר באותו שבוע שחיסונים נמצאים במרחק של שלושה עד ארבעה שבועות, והתקשורת התנפלה עליו על כך שאמר זאת. החיסון הראשון הוכרז כמושלם ומוכן לצאת שבוע לאחר הבחירות, שבעה שבועות לאחר הצהרת ד"ר רדפילד.
בינואר 2021, כמה תלמידי חטיבת ביניים יצירתיים לקחו כמה שאריות בובות מאחת הקמעונאים שיצאו מהעסק בגלל הסגרות. עבור הפרויקט המדעי שלהם, הם הניחו מסכה כירורגית על ראש דמה, ומסיכת בד מעליה. מיסוך כפול. הם הכריזו שזה יעיל יותר ממסיכה בודדת (כנראה שכן). אה, דבר אחד. זה לא היו תלמידי חטיבת ביניים. זה היה ה-CDC:
קפיצת הכריש השנייה. אנחנו צריכים ללבוש שתי מסכות. ב-11 בפברואר 2021, ד"ר פאוצ'י אמר לי סוואנה גאת'רי על היום להראות ש"שתי מסכות טובות מאחת, זה השכל הישר." ראשית, המלצה זו של ה-CDC הגיעה כמעט שנה לאחר ההמלצה הראשונית על מסכת פנים.
עברנו מ-mask science-BC (לפני COVID-19) - שאנשים סימפטומטיים צריכים אולי ללבוש מסכות - ל-CDC המליץ לכולם ללבוש מסכות במרץ 2020, להמליץ על שתי מסכות פנים לכולם, בשלב שבו האשפוזים צנחו. . איך ממצא או המלצה כאלה יכולים לקחת שנה שלמה?
לא היו נתונים ממשיים כי לבישת שתי מסכות למעשה שיפרה את יעילות המסכה. ביקום לובשי המסכות, היו שלושה פלחים של לובשים: אלה שהאמינו שהמסכות עובדות וחבשו אותן במשמעת רבה; אלה שלבשו אותם בכל פעם שנדרשו, חסידי הכלל; ואלה שמרדו וסירבו ללבוש אותם או לבשו אותם כמה שפחות, תוך שהם מרסנים את ההתנהגויות שלהם במשך שנה כדי להימנע מללבוש אותם.
קבוצת הביניים איבדה את האמון ב-CDC וביעילותן של מסכות להגנה מפני COVID-19. ה-CDC היה צריך לזהות עד סוף קיץ 2020 על כך שחבישת מסכה אינה מעכבת את ההתפשטות, כי מקרים ואשפוזים במקומות עם שימוש רב במסכות אינם מצליחים יותר מאשר במקומות ללא מנדטים.
מחקר CDC על יעילות מסכות
ב-27 בנובמבר 2020, ה-CDC שוחרר מחקר מסכות בשם "מגמות בשכיחות COVID-19 ברמת המחוז במחוזות עם וללא מנדט מסכה - קנזס, 1 ביוני עד 23 באוגוסט, 2020." מושל קנזס הוציא צו ביצוע המחייב חבישת מסכות במרחבים ציבוריים, החל מ-3 ביולי 2020, שהיה כפוף לסמכות המחוז לבטל את הסכמתו. המחקר דיווח כי "לאחר ה-3 ביולי, שכיחות ה-COVID-19 ירדה ב-24 מחוזות עם מנדטים על מסכות, אך המשיכה לעלות ב-81 מחוזות ללא מנדטים על מסכות".
המחקר שוחרר בסוף נובמבר, אך היה מועד לסוף אוגוסט. במהלך תקופת הבדיקה, אשפוזי COVID-19 בקנזס נעו בסביבות 300 ביום לעומת קיבולת של 6,400, כלומר כ-5% מהקיבולת. בחודש אוקטובר עלו האשפוזים, כמו כל מדינה באזור שלהם במדינה. עד דצמבר, האשפוזים של COVID-19 נעו בסביבות 1,000 ביום במשך מספר שבועות, ולאחר מכן צנחו בחדות בינואר.
להלן מה שקרה עם מספרים מוחלטים של מקרים במהלך תקופת המחקר של ה-CDC:
כפי שניתן לראות, במחוזות עם מנדט מסכות היו יותר מקרים לנפש מאשר לאלה ללא מנדטים מסכה.
הנה מה שהם עשו. במקום להשוות את הגידול בשיעור התיקים מה-3 ביולי עם תחילת המנדט, הם בחרו להתחיל בהסתכלות על שיעור התיקים השבועי שהסתיים ב-9 ביולי, לאחר שבמחוזות רעולי הפנים הייתה עלייה עצומה. ממוצע שבעת הימים ב-3 ביולי היה 91 למיליון. ב-9 ביולי זה היה 178 למיליון. הם בחרו להתחיל מ-178.
מה שאפשר להם לעשות זה לטעון לירידה של 6% מאז מנדט המסכה, כי הם צריכים להתעלם מהצמיחה של 96% בשבוע הראשון שלאחר מכן, ולהעניק לעצמם קו בסיס גבוה יותר להתחיל ממנו. אם לוקחים את תאריך ההתחלה של 3 ביולי ואת תאריך הסיום של 23 באוגוסט, הגידול בשיעור המקרים במחוזות רעולי פנים היה 89%. אם תתחיל ב-9 ביולי, מדובר בירידה של 6%.
יתרה מכך, אתה יכול לראות מה קרה למקרים שבהם עונת החורף הגיעה למערב התיכון העליון. ה-CDC קטע את המחקר שלהם לפני המהומה העונתית, אך פרסם אותו הרבה לאחר שהמקרים עלו. ל-CDC היו נתונים אלה, אך בחרו לא לסייג את התוצאות שלהם, ולא למשוך את כל המחקר. בכל פעם שמחקר מסוג זה הושלם ונתונים עתידיים שוללים את המסקנות, המחקר מבוטל. במקרה זה הוא שוחרר ללא הכרה במה שקרה לאחר תקופת המחקר.
מרגע שהמחקר הסתיים ועד סוף השנה, המקרים היו בערך זהים במחוזות עם מנדט המסכה לעומת ללא מנדט. הנטל אינו על המחוזות הלא רעולי פנים להיות טובים יותר; לאחר אותן תוצאות, מבטל את הערך שמסיכות מביאות לטבלה.
ל-CDC היו נתונים אלה במשך שלושה חודשים שלאחר מכן לפני פרסום המחקר הזה. הלכתי לרופא הראשוני שלי בדצמבר 2020 ודיברנו על מסכות. הוא הזכיר את המחקר הזה בקנזס. שאלתי אותו אם הוא יודע מה הנתונים לאחר תאריך הפסקת המחקר, והוא לא ידע. אם יש דבר אחד ש-COVID-19 והסגרות אמורות ללמד אותנו, זה שעלינו לבדוק נתונים בעצמנו לפני שרצים עם משהו שסופק ממקור אחד בלבד.
מחקר ה-CDC לא היה אמור להתפרסם. לאחר ששוחרר זה היה צריך להיות נסוג כמו מחקר זה פורסם ב medRxiv. בשנת 2020 ערכה קבוצת רופאים מחקר על הקשר בין לבישת מסכות לירידה באשפוזים ב-1,083 מחוזות בארה"ב. הוא פורסם ולאחר מכן הוסר מכיוון שאחרי המחקר, המחוזות הללו הגדילו את האשפוזים ופסלו את התוצאות הראשוניות שלהם:
CDC קופץ על הכריש שוב
שלושה ימים לאחר שטקסס הודיעה על הסרת מנדט המסכה שלהם, ה-CDC שחרר מחקר זה: "איגוד מנדטים של מסכות שהונפקו על ידי המדינה ומתרת ארוחות במסעדות בשטח עם מקרי COVID-19 ושיעורי גידול מוות ברמת המחוז - ארצות הברית, 1 במרץ עד 31 בדצמבר 2020." להלן כמה ממצאים מרכזיים:
- מנדטים של מסכות היו קשורים לירידה בשיעורי הגידול היומי של מקרי COVID-19 ומוות 1-20, 21-40, 41-60, 61-80 ו-81-100 ימים לאחר היישום.
- התרת כל סעודה במקום במסעדות הייתה קשורה לעלייה בשיעורי הגידול היומי של מקרי COVID-19 41-60, 61-80 ו-81-100 ימים לאחר הפתיחה מחדש ועלייה בשיעורי הגידול היומי של מוות COVID-19 61-80 ו-81 -100 ימים לאחר הפתיחה מחדש.
- יישום מנדטים של מסכות היה קשור להפחתת שידור SARS-CoV-2, בעוד שפתיחה מחדש של מסעדות לסעודה במקום הייתה קשורה לשידור מוגבר.
כמה עלייה הייתה קשורה לאי לבישת מסכות או לסעוד בפנים? פי שתיים? פי שלוש עד ארבע יותר? פי עשרה יותר? כדי לכתוב מאמר ולפרסם אותו, זה היה צריך להציע כמה הבדלים מהותיים מאוד בפעילות COVID-19. הם לא יכלו לקפוץ על הכריש שלוש פעמים בחצי שנה, נכון? אם אתה משחק פוקר בכלל, אתה יכול להתייחס לביטוי שה-CDC הפך להיות "מחויב לקופה". הם השקיעו כל כך הרבה בסיר הנעילה שהם נאלצו להשקיע בו. הם המשיכו עם המסקנות המדהימות האלה מהמחקר שנמשך עשרה חודשים על חבישת מסכות וסעודה בתוך הבית:
- מסכות היו קשורות לירידה של 0.5% במקרי COVID-19 בימים 1-20 ו-1.8% בימים 21-100 בעקבות צווי מסכות ב-2,313 מחוזות (73% מכלל המחוזות). 0.5% ו-1.8%.
- אוכל בפנים היה קשור לירידה של 1% במקרי COVID-19
- אוכל בפנים היה קשור לעלייה של 2.6% בערך במקרי המוות מ-COVID-19
- "מנדטים של מסכות היו קשורים לירידות מובהקות סטטיסטית במקרי COVID-19 היומי ברמת המחוז ובשיעורי גידול התמותה בתוך 20 יום מהיישום. מתן אפשרות לסעוד במסעדה בשטח נקשר לעלייה בשיעורי הגידול של המקרים והמוות ברמת המחוז תוך 41-80 ימים לאחר הפתיחה מחדש. מנדטים של מסיכת מדינה ואיסור על סעודה במקום במסעדות עוזרים להגביל את החשיפה הפוטנציאלית ל-SARS-CoV-2, ומצמצמים את העברת ה-COVID-19 בקהילה."
ה-CDC קובע כי אי חבישת מסכות וסעודה בתוך הבית גרמו לעלייה של כאחוז אחד במספר המקרים ובכך הסיקו כי כולם צריכים ללבוש מסכות ולא לאכול בתוך מסעדה. כל תלמיד סטטיסטיקה א' יכול לומר לך שאחוז אחד נמצא בטווח הטעות ולא משמעותי בעולם האמיתי. הם עוד מסיקים כי NPIs אלה תרמו 2.6% נוספים במקרי מוות מ-COVID-19. זה לא עובר את מבחן ההיגיון.
מחצית ממקרי המוות היו לאנשים עם תוחלת חיים עם מספר תנאים בסיסיים. אלה לא אנשים שיוצאים לארוחת ערב. אתה יכול לטעון שאנשים שהיו איתם במגע יכלו לתפוס את זה ולהעביר את זה למי שנמצא בסיכון. זה אפשרי. זה המקום שבו אתה מעודד את אותם אנשים לתרגל אחריות אישית יותר, לא לסגור מאות אלפי עסקים ללא הגבלת זמן.
להלן שתיים ניו יורק טיימס מאמרים שרץ מיד לאחר מחקר ה-CDC:
השמיים וושינגטון פוסט רץ הכותרת הזו מיד אחרי הצו של טקסס.
בו כתב הסופר ג'יימס דאוני, "המדע ברור: כפי שציין [ג'ייק] טפר, מחקר חדש של ה-CDC שפורסם בשבוע שעבר מצא שמספרי המקרים ומקרי המוות "האטו באופן משמעותי" תוך שלושה שבועות ממועד הטלת מנדטים של מסכות, תוך הקלה על ההגבלות על ארוחות מגדילות הן את המקרים והן את מקרי המוות". "האטה משמעותית" שהוא התייחס אליו הייתה הירידה של 1% במקרים. התקשורת עיצבה את הפחד אצל האמריקאים. רק לעתים רחוקות היו כלי תקשורת מרכזיים שהקשרו את הנתונים בהקשר או הראו איזון ממשי בין בריאות COVID-19 לבריאות הציבור.
מדע מסכת פנים בפועל לאחר COVID-19
ב-25 במאי 2021, דמיאן ד' גררה ודניאל ג'יי גררה פרסמו את "מיסוך מנדט ויעילות שימוש בהכלת COVID-19 ברמת המדינה"בשנת medRxiv. זה היה המחקר הראשון של נתונים אמריקאים שהשוו את יעילות המסכה ומקרי COVID-19. המסקנה שלהם הייתה שגידול המקרים לא היה שונה באופן משמעותי בין אזורים שחייבו מסכות לאלו שלא.
החוקרים מצאו כי חבישת מסכה גבוהה יותר אינה קשורה לשיעורי גידול נמוכים יותר, עליות קטנות יותר או פחות צמיחת סתיו-חורף בסוף 2020. הם ציינו כי יש "ראיות מסקנות אך לא הוכחות לכך שמסכות פנים מפחיתות את העברת SARS-CoV-2 ." זה אומר שזה מרגיש כאילו מסכות היו צריכות לעבוד ולעשות משהו, אבל לא היו נתונים שתומכים בתחושה הזו.
כאשר ה-CDC הסיר את מסכת הפנים ואת המלצות ההתרחקות החברתיות לאלו שחוסנו במאי 2021, חשבנו שהגבלות המגיפה הסתיימו. לפני ההכרזה שליש מהמדינה כבר היה נקי לחלוטין ממסכות. כשהחיסונים משתרשים ושום דבר שלילי לא קורה בשום מקום בלי מסכות, הם השיגו את הפער וקראו לזה יום. כִּמעַט. רוב הילדים עדיין נדרשו ללבוש אותם אם לא היו מחוסנים, וד"ר פאוצ'י עדיין המליץ עליהם לבית הספר בסתיו 2021. עם זאת, הם היו מדביקים את המציאות ואת המדינות ללא מסכות.
עם COVID-19 לא הייתה לנו מגיפה בקטגוריה חמש (לא ארבע ולא שלוש) וגם לא הרבה מאוד התערבויות שעבדו. זה שנמשך שנתיים לא היה בנתיב המדע, זה היה לעקוף עם מצ'טה שחותך טריטוריה חדשה ומסיים על קצה צוק.
פורסם תחת א רישיון בינלאומי של Creative Commons ייחוס 4.0
עבור הדפסות חוזרות, נא להחזיר את הקישור הקנוני למקור מכון ברונסטון מאמר ומחבר.