העלויות האמיתיות של מניעת מגיפה ותגובה

בסוף מאי 2024, אסיפת הבריאות העולמית תצביע אם לאמץ שני מכשירים מחייבים משפטית של ארגון הבריאות העולמי (WHO): מכשיר חדש הסכם מגיפה ותיקונים ל תקנות בריאות בינלאומיות (IHRs). מדיניות זו תוכננה כדי לתאם ולתקן את ההיערכות למגפה ברמה הלאומית, תוך השלמת יוזמות מוכנות אחרות למגפה מתפתחות כגון הבנק העולמי. קרן מגיפה, ה-WHO הרשת הבינלאומית למעקב אחר פתוגנים (IPSN), וה- פלטפורמת אמצעי נגד רפואיים (MCP). 

היו הערכות רחבות טווח לגבי עלות התמיכה במכשירים למניעת מגיפה, מוכנות ותגובה (PPPR) וכיצד ניתן לממן עלויות אלו. לדוגמה, ה G20 פאנל עצמאי ברמה גבוהה (HLIP) ממליץ על השקעות ברמה העולמית והארצית של 171 מיליארד דולר במשך חמש שנים, עם סכום לא מוגדר מדי שנה לאחר מכן. ה הערכות הבנק העולמי כי יידרש 10.3 עד 11.5 מיליארד דולר נוספים כדי להגביר את One Health כעזר ל-PPPR.

דו"ח משפיע שנכתב על ידי McKinsey & Company הערכת PPPR תעלה בין 85 ל-130 מיליארד דולר במשך שנתיים, עם עלויות שנתיות לאחר מכן של 20 עד 50 מיליארד דולר. ה ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי מעריכים שהשקעה ב-PPPR דורשת 31.1 מיליארד דולר בשנה, כולל 10.5 מיליארד דולר בסיוע רשמי לפיתוח (ODA). ה-HLIP לא כלל מספר פעילויות הקשורות ל-PPPR במסגרת האומדן המקורי שלו, כגון טיפול בעמידות מיקרוביאלית (AMR), חיזוק מערכת הבריאות ואלמנטים של ייצור אמצעי נגד רפואיים. אם העלויות הללו נכללות, אזי עלויות ה-PPPR מגיעות לכמעט רבע טריליון דולר בחמש השנים הראשונות של המאמץ הזה, עם השקעות נוספות הנדרשות כדי לשמור על קיבולת לאחר מכן.

REPPARE בדק את ההערכות הללו כמו גם העדויות והחומר המשלימים שסופקו על ידי מזכירות ארגון הבריאות העולמי לתמיכה ב גוף המשא ומתן הבינלאומי (INB) עבור הסכם המגיפה ו קבוצת העבודה הבינלאומית לתקנות הבריאות (IHRWG). הניתוח שלנו התמקד בחוסן של הערכות העלויות והאם ההמלצות הכספיות הנלוות מוצדקות כבעלות החזר הולם על ההשקעה לתמיכה באג'נדה הנוכחית של מוכנות למגפה.

ארבעה חששות רוחביים עלו מניתוח REPPARE.

הערכות PPPR חסרות אמינות

המהימנות של הערכות PPPR חלשה, מכיוון שקיים מחסור כללי בהערכות עלויות מדויקות עבור ההיערכות הנוכחית למגיפה, הן ברמה המקומית והן ברמה הבינלאומית, עקב ניטור לקוי, חוסר דיווח והגדרות לא עקביות לגבי מהי בעצם מוכנות מגיפה. כדי לפצות על חוסר ראיות זה, מסמכי ה-PPPR העיקריים מסתמכים יתר על המידה על מדגם קטן של מקרי מקרים, רשימה קצרה של מחקרים אקדמיים, אקסטרפולציות ממערכי נתונים באיכות ירודה ושימוש באומדנים רופפים שסופקו על ידי McKinsey & Company.

כתוצאה מכך, הערכות העלויות הראשוניות מבוססות על שלושה דוחות בלבד שהינם הפניה עצמית ונבדקים מעט, ויוצרים ראיות מעגליות ובסיס ציטוט. לדוגמה, ה-HLIP הסתמך על דו"ח ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי לשנת 2021 שאינו זמין כעת ועל הדו"ח מאת McKinsey & Company כדי לחשב את אומדני המימון שלהם ב-PPPR. דו"ח ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי לשנת 2021 הסתמך על אותן הערכות של מקינזי. עם זאת, באקט של היגיון מעגלי, דו"ח מעודכן של ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי, עודכן והוצא מחדש ב-2022, ואז מצטט את דוח HLIP לצורך אימות הערכות העלויות שלהם.

הצדקה מעגלית זו יוצרת תפיסה כוזבת של קפדנות מדעית, אימות נגדי והסכמה. באופן מדאיג יותר, היא גורמת ל"הטיה ידידותית" פוטנציאלית, אשר מודגמת על ידי העובדה שכאשר מזוקקים לאומדן שנתי עבור PPPR, כל שלושת הדוחות מתלכדים סביב תג מחיר PPPR דומה להפליא של 31.1 מיליארד דולר עד 35.7 מיליארד דולר (כלומר ארה"ב 31.1 מיליארד דולר; WHO/בנק העולמי - 34.2 מיליארד דולר - 35.7 מיליארד דולר בהתאמה). בדרך כלל, מרווח כה נמוך בין מחקרים עצמאיים יצביע על רמה גבוהה של מהימנות באומדנים המסופקים. עם זאת, במקרה זה, בהתחשב באופי העריות של המקורות בהם נעשה שימוש ובמתודולוגיות המצומצמות שתוארו, המהימנות והדיוק מתערערים. כתוצאה מכך, יש צורך ברור בהערכות בסיס PPPR חזקות יותר וכן בעלויות חזויות למילוי פערים שזוהו.

הצדקה לא משכנעת ל-PPPR Value for Money

טענות שהועלו לגבי ערך PPPR לכסף והחזר על ההשקעה הן מאוד לא משכנעות. מודל ההשקעה שיושם כדי להצדיק את PPPR השתמשו בקווי בסיס בעייתיים, גולמיים או בלתי מוסברים לצורך השוואה, תוך כישלון בבחינת השפעות רחבות יותר על כלכלות ועומסי מחלות אחרים. לדוגמה, המסמכים הניחו באופן אחיד שאמצעי PPPR יכולים למנוע 100% מההשפעה הכלכלית הקשורה להתפרצות "דומה לקוביד" (אם כי ה-HLIP אכן גידור את ההימור שלו בכך שהציע מאוחר יותר שהוא עשוי להיות רק 75%). זה מוטל בספק, שכן מניעה והכלה של זואונוזות היא מאתגרת ביותר ואפילו התפרצויות קלות יגרמו להשפעה מסוימת.

יתרה מכך, ויותר מדאיג, המודלים השתמשו ב-Covid-19 כקו הבסיס ההשוואתי שלהם, אך לא הצליחו לחלק השפעות ישירות כתוצאה מהופעת SARS-CoV-2 (אשפוזים, טיפולים, אובדן הכנסה עקב מחלה) מהשפעות עקיפות שנבעו מהחברה תגובות מדיניות רחבות שיצרו השפעות כלכליות שליליות (הסגרות, איסורי נסיעה, הזרקות פיסקאליות, חבילות תמריצים וכו').

בהתחשב בכך שהעלויות הגדולות ביותר של Covid-19 קשורות לאמצעי תגובה חברתית כגון נעילות, הדוחות יוצרים רושם שווא של תמורה לכסף והחזר חזק על ההשקעה. טיעון חלופי הוא שתמורה גדולה יותר לכסף תיווצר מסקירה הולמת ויסודית של אמצעי התגובה ששימשו במהלך קוביד-19 כדי לקבוע כראוי את יעילותם ועלויות מול תועלת. 

בעוד שהחזר על השקעה נפוץ במגזר הפרטי, השימוש בו בבריאות הציבור מאתגר יותר מכיוון שהטבות מונטיזציה אינן פשוטות וניתן לכלול מגוון של הטבות לא פיסקאליות. מטרת ההחזר על ההשקעה היא לתרגם את היתרונות של השקעה למדד כמותי אחד המבוטא במונחים כספיים, כך שניתן להשוות ישירות את ה"ערך" שלה עם העלות שלה. עם זאת, במקרה של מסמכי PPPR שנבדקו, האתגרים הללו הוסיפו עוד יותר על ידי אופקים ארוכי טווח ואי הכרה בכך שהתנאים ההקשריים ישתנו בהכרח, כגון שינוי עומסי בריאות גלובליים והתקדמות טכנולוגית חדשה.

עלות חסרת תקדים מאיימת על ספיגת מימון בריאות עולמי

גם אם ההערכות עבור PPPR נכונות, הן מייצגות שינוי משמעותי במדיניות הבריאות העולמית והן יהוו בין 25% ל-55% מההוצאות הנוכחיות של ODA לבריאות. נכון לעכשיו, סדר היום של PPPR התיישב לכאורה על הערכות שסופקו על ידי ארגון הבריאות העולמי והבנק העולמי, אשר מעריכים את הצורך בכ-31.5 מיליארד דולר במימון שנתי כולל עבור PPPR, כולל 26.4 מיליארד דולר בהשקעות PPPR שנתיות על ידי מדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית (LMICs) ו-4.7 מיליארד דולר נדרשים במימון ODA חדש כדי לחזק מאמצים בינלאומיים. הערכות אלו מניחות כי 25% מה-ODA הקיים כבר מכסה מאמצי PPPR בינלאומיים וכי LMICs ידרשו רק 7 מיליארד דולר ב-ODA נוסף כדי למלא את החסר בתקציב הלאומי. לפיכך, סך דרישת ה-ODA המוערכת עבור PPPR תהיה 3.5 מיליארד דולר + 7 מיליארד דולר = 10.5 מיליארד דולר. 

זה מייצג השקעה לא פרופורציונלית עבור נטל מחלה עתידי לא ידוע. למשל, בהשוואה למגמות הנוכחיות במימון שחפת, שם מימון תורמים שווה ל-1.1 מיליארד דולר, אלא למחלה עם שיעור תמותה שנתי של 1.3 מיליון אֲנָשִׁים. במונחים של מדיניות ציבורית, זה נוגד את הפרקטיקות המסורתיות בבריאות הציבור, שישקלו כל תועלת של מניעת מגיפה מול עומסי מחלות אחרים וצרכי ​​מימון בריאותיים.

בנוסף, בשנת 2022, הבריאות העולמית קיבלה 39.3 מיליארד דולר ב-ODA מממשלות ומסוכנויות רב-צדדיות. מספר זה גדל באופן משמעותי מרמות ODA טרום-מגפה, אם כי העלייה מוסברת במידה רבה על ידי הגדלת המימון ל-Covid-19 שהיווה חמישית מהסך הכל. אם ה-ODA לבריאות יישאר קבוע ב-39 מיליארד דולר, אז 10.5 מיליארד דולר ישווה ליותר מרבע מכלל ה-ODA הקשור לבריאות. אם ה-ODA לבריאות שלאחר קוביד יחזור לרמות שלפני קוביד (כ-22 מיליארד דולר ב-2018), אזי PPPR יהווה יותר ממחצית מכלל הוצאות הבריאות העולמיות של ODA. 

הערכות PPPR מציבות עלויות הזדמנויות לא מוכרות עם פוטנציאל לנזק נטו

העלויות הנ"ל מעלות חשש חשוב; כלומר, הם אינם לוקחים בחשבון את עלויות הזדמנויות המשמעותיות הקשורות להשקעות חסרות התקדים המוצעות על ידי ארגון הבריאות העולמי, הבנק העולמי ו-G20 HLIP. עלויות הזדמנויות חשובות לכל מדיניות בריאות ציבורית, שכן העלות המשוערת ודרישות המימון עבור PPPR מהוות סיכון של הפניית משאבים נדירים מסדרי עדיפויות בריאות עולמיים ולאומיים בעלי עומס רב יותר. לכן חיוני שהערכות עלויות יהיו מדויקות ומהימנות.

יתרה מכך, לא ניתן לקבוע כל השקעה בנפרד אלא יש לשקול אותה מול סדרי עדיפויות בריאותיים, חברתיים וכלכליים מתחרים, שכן ההשקעות המומלצות למוכנות למגפה נושאות השלכות רחבות על בריאות החברה. הרהורים אלה לא נבחנו ולא נשקלו מול דאגות אחרות הקשורות לבריאות הציבור העולמית.

האם הערכה היא סיבה טובה להשקעה?

קיים צורך ברור להזמין הערכות בסיס טובות יותר בעולם וברמת המדינה ועלויות מוכנות כדי לקבוע במדויק את קנה המידה והפשרות האפשריות של מימון מוכנות למגפה המוצעת. לשם כך, נדרש מגוון רחב יותר של דוגמאות למקרים של מדינות ואיסוף נתונים ראשוני לגבי הוצאות PPPR נוכחיות. זה יזהה טוב יותר פערים ותלכוד שונות הקשר וצורך. יתר על כן, נחוצה הערכה טובה יותר של פעילויות ועלויות PPPR הנוכחיות ברמה האזורית והגלובלית, מכיוון שתוכניות ומוסדות חופפים מציבים בעיות של ספירה כפולה והסתבכות של זרימות פיננסיות.

הבנת עומסי המחלה היחסיים וההשפעות הכלכליות חיונית גם לזיהוי העלות-תועלת וההחזר על ההשקעה ממימון מגיפה, כמו גם הנחיית הבחירה של התערבויות המקדמות תוצאות כלליות טובות של בריאות הציבור. אי התחשבות בסוגיות רחבות יותר אלו טומנת בחובה סיכון של פוליסות PPPR יקרות מדי שמביאות לתוצאות רעות.

בהתחשב בראיות הדלות העומדות בבסיס עלות המגיפה והערכות המימון, זה נבון לא למהר ליוזמות מגיפה חדשות עד שההנחות הבסיסיות והטענות הרחבות של החזר על ההשקעה יוערכו כראוי. אלה חייבים להיות מבוססים על ראיות מוצקות, צורך מוכר ו מדדים ריאליים של סיכון. למדינות החברות ב-WHO ישתחרות טובה יותר על ידי הערכות שקופות המשקפות את המציאות והסיכון לפני שהן מבצעות מאמץ כה לא ודאי ובעלויות גבוהות. 

דוח כספי מגיפת REPPARE