מדע המורכבות של הרפואה דורש חופש

ב-1971 הייתי סטודנט שנה א' לרפואה, ונאבקתי. למדנו אנטומיה גסה ופשוט לא הצלחתי להבין כלום. באותה תקופה, "גישה אזורית" לאנטומיה הייתה כל הזעם. התחלנו לנתח את "המשולש האחורי של הצוואר" על הגופים שלנו. הרשו לי לצטט מא טקסט אנטומיה אחרון:

משולש הצוואר האחורי הוא אזור אנטומי רלוונטי מבחינה קלינית המכיל מבנים וסקולריים ועצביים חשובים רבים. ההיבט הקליני של האנטומיה הכלול במשולש הצוואר האחורי שימושי עבור מגוון רחב של התמחויות רפואיות, כולל הרדמה, אף-אוזן-גרון, רפואה פיזיקלית ושיקום ואחרים. וריאציות אנטומיות, כמו גם וריאציות במינונקלטורה, קיימות בין העורקים והעצבים באזור זה. מאמר זה ישמש למתן אי בהירות על ידי מתן מינוח חלופי כאשר רלוונטי...

מגביל אזור אנטומי גדול, משולש הצוואר האחורי מתחלק עוד יותר לשני משולשים קטנים יותר על ידי השריר האומוהיואיד התחתון. תת-חלוקות אלה כוללות את המשולשים העורפיים והתת-שפתיים. המשולש העורפי תחום על ידי הבטן התחתונה של שריר האומוהיואיד, שריר הטרפז ושריר הסטרנוקלידומאסטואיד. המשולש התת-שפתי, המכונה לפעמים המשולש העל-קלוויקולרי, תחום על ידי הבטן התחתונה של השריר האומוהיואיד, עצם הבריח ושריר הסטרנוקלידומאסטואיד.

הא???

הלכתי לאיבוד ללא תקנה! המשכתי לשאול מהיכן מקורם של השרירים, העצבים, כלי הדם והפאשיה והיכן הם הוכנסו! זה פשוט לא היה הגיוני. מה עשו הדברים האלה? למה המבנים האלה היו שם? עם כל יום שעבר נהייתי יותר ויותר מבולבל. הבנתי שאני צריך איכשהו לעשות משהו אחר כדי לעבור את הקורס הזה! ואז גיליתי האנטומיה של גריי והגעתי לנקודת המפנה שהייתי צריכה.

המבשר של האנטומיה של גריי פורסם לראשונה בלונדון בשנת 1858. שלא כמו הגישה האזורית אותה למדנו, היא מאורגנת כגישה בגישה מערכתית לנושא. הדברים הקליקו לי מיד. אנטומיה הפכה לאחד המקצועות החזקים ביותר שלי ונשארה כך לאורך הקריירה שלי. זה היווה את הבסיס לתזה שלי לכניסה לאיגוד האמריקאי לניתוחי עיניים פלסטיים ושחזוריים וכן לפרסומים ומצגות רבות. הכל קרה בגלל א הבדל בפרספקטיבה.

בשנת 1979, תוכנית הטלוויזיה חיבורי עם ג'יימס בורק החל לשדר. הגישה הרב-תחומית להמצאה וחדשנות כבשה אותי מיד. הבנתי שבדיוק כמו מניסיוני באנטומיה, אני א גוש ולא מפצל. נמשכתי אל ה פעלים ככל ל שמות עצם. מאוחר יותר, כשלמדתי על תורת הרשת, ראיתי שאני שקוע יותר מה- קצוות מ צמתים. בתרשימים ארגוניים, נמשכתי אל ה החצים ולא את תיבות.

הרבה השתנה ברפואה, ואכן בכל החברה. מה שהיה בלתי מתקבל על הדעת עכשיו הפך לנורמה. למרות שזה יכול בקלות להיות דיון באורך ספר של "הקשרים" בין כל זה, אתרכז רק ביצירת חושים של השינויים הטיטאניים ברפואה, בריאות ו"בריאות" עצמה בעשורים האחרונים כפי שאנו. הגעה לנקודת פיתול שתקבע את אופן הקיום העתידי של כולנו.

נאמן לנוסחה של Burke in חיבורי, מספר רעיונות שונים גובשו במאה ה-20. כשהם התחילו בנפרד זה מזה, הם לבסוף התנגשו כדי ליצור את הבעיה שכולנו מתמודדים מולנו באסון העומד בפני שירותי הבריאות. 

הספקנות הפוסטמודרניסטית לגבי הנרטיב הגדול עלתה. "אמת" הפכה למושג קולח שכן נתפס כמבוסס על חוויה אינדיבידואלית. על רקע זה, התיאוריה הביקורתית, במיוחד כפי שדלו הרברט מרקוזה ואחרים מבית הספר בפרנקפורט, השתלטה בקרב השמאל החדש ומנהיגי החינוך המתהווים במדינה זו. בתפיסה זו, רעיונות ישנים של היגיון ומציאות אובייקטיבית איבדו את עיקר חשיבותם.

בינתיים, ולכאורה פרדוקסלי, חקירות של פיזיקת קוונטים ומחקרי מערכות דינמיות לא-לינאריות יצרו יישומים חדשים בתחומים כמו כלכלה. בריאן ארתור פיתח את התפיסה שלו "הגדלת החזרות" ומאתגר את החשיבה הקלאסית על החשיבות של לולאות משוב שליליות. פגישה מכוננת הובילה לייסודו של מכון סנטה פה בשנת 1984. זה הפגיש חוקרים ממגוון דיסציפלינות כדי לחקור את פעולתן של מערכות הסתגלות מורכבות. פריחה זו של מדע המורכבות יצרה הבנות חדשות של פעולת העולמות הפיזיים, החברתיים, הכלכליים והביולוגיים.

ב-1999, דיוויד סנודן פיתח את מה שהוא כינה Cynefin Framework. קצת קשה לתרגם את המילה הוולשית הזו, אבל היא מתארת ​​נקודת מבט שממנה ניתן להבין את התחומים של פשוט, מסובך, מורכב, כאוטי ומופרע. הוא ועמיתיו לעבודה תיארו כיצד תחומים אלו נבדלים לגבי דברים כגון היחסים בין המערכת לגורמים בתוך אותה מערכת, סיבה ותוצאה ותגובה לבעיות בכל אחד מהתחומים הללו. קורא את זה מאמר היה ההקדמה שלי למדעי המורכבות.

זה עזר לי להבין את התגובות התמוהות שהיו לנו בניסיונותינו ליישם את "השיטה המדעית" על כמה מפרויקטי שיפור האיכות בתחום הבריאות. הם עבדו היטב בתחום ה"מסובך בלבד" אך נפלו כשניסו לפתור בעיות שהיו "באמת מורכבות". אלו היו "הבעיות המרושעות" שתוארו על ידי ריטל וובר ב 1970s.

מדע המורכבות סיפק את הכלים ליישם פעולה על התיאוריות של מדעי הארגון שלמדתי מדיוויד לוגן בבית הספר לעסקים של מרשל של אוניברסיטת דרום קליפורניה. לוגן ושותפיו תיאר את החשיבות הקריטית של תרבות ארגונית בקביעת ביצועים ארגוניים:

בעשור האחרון, השתמשנו בדוגמנות מבוססת סוכנים כדי לדמיין, בסיליקו, האפקטיביות של התערבויות שונות כדי למקסם את הביצועים הארגוניים. אנו מגדירים תרבות ארגונית כ: התבנית של, והיכולת, קונסטרוקטיבי הסתגלות המבוססת על היסטוריה משותפת, ערכי הליבה, מטרה ועתיד בראיה דרך מגוון נקודות מבט.

ארגונים מתמודדים עם לחצים מתמשכים, חיצוניים ופנימיים. הלחצים האלה תמיד מייצרים תגובה... לפעמים התגובה היא ללא שינוי. ניתן לראות אפוא הסתגלות כמתמשכת, אך קריטית היא האם היא בונה או לא.

אבל גם את זה לא פשוט לברר! במערכות אדפטיביות מורכבות, אופק הניבוי הוא מאוד מאוד קצר. מה שעשוי להיראות כמועיל בטווח הקצר מביא לאסון כאשר רואים אותו בפרספקטיבה רחבה יותר. כאן ההבנה של עבודתה של אלינור אוסטרום היא הכרחית לחלוטין כדי לראות את ההשפעה נטו של כל העקרונות הבסיסיים הללו הן על שירותי הבריאות והן על התמונה הרחבה יותר של הבריאות עצמה.

מחברים אחרים ראו את שירותי הבריאות כמשאב מאגר משותף ודחקו ביישום המושגים של אוסטרום ב ניהול ברשות הרבים. מושגים אלה כוללים משתני 10:

1. גודל מערכת המשאבים - גודל טריטוריאלי מתון תורם ביותר לארגון עצמי.
2. הפרודוקטיביות של המערכת - סבירות נמוכה יותר שארגון עצמי יעבוד אם המשאב נמצא בשפע או שכבר מותש.
3. יכולת הניבוי של דינמיקה מערכתית - לדוגמה, מערכות דיג מסוימות מתקרבות לכאוס מתמטי, מה שהופך את הארגון העצמי לבלתי אפשרי. (סיק)
4. ניידות יחידות משאבים - ארגון עצמי הופך לקשה יותר עם יחידות ניידות ולא נייחות, למשל, בנהר לעומת אגם.
5. מספר המשתמשים - עלויות העסקאות יכולות להיות גבוהות יותר עם קבוצות גדולות יותר, אבל קבוצות כאלה יכולות גם לגייס יותר משאבים. ההשפעה נטו תלויה במשתנים אחרים ובמשימות שבוצעו.
6. מנהיגות - מיומנויות גבוהות ורקורד מבוסס בקרב מנהיגים מסייעים לארגון עצמי.
7. נורמות והון חברתי - במונחים של סטנדרטים מוסריים ואתיים משותפים.
8. הכרת המערכת החברתית-אקולוגית - יותר אם טוב יותר.
9. חשיבות המשאבים למשתמשים - היכן שהמשאבים חיוניים, הארגון העצמי נעשה קל יותר.
10. כללי בחירה קולקטיבית - שיכולים להוזיל את עלויות העסקה.

ואלו 8 עקרונות:

1. הגדירו גבולות קבוצה ברורים.
2. התאם כללים המסדירים את השימוש במוצרים נפוצים לצרכים ולתנאים המקומיים.
3. ודא כי אלה המושפעים מהכללים יכולים להשתתף בשינוי הכללים.
4. ודא שזכויות קביעת החוקים של חברי הקהילה מכובדות על ידי רשויות חיצוניות.
5. לפתח מערכת, המתבצעת על ידי חברי הקהילה, למעקב אחר התנהגות החברים.
6. השתמש בסנקציות מדורגות על מפרי כללים.
7. ספק אמצעים נגישים בעלות נמוכה ליישוב סכסוכים.
8. בנה אחריות לניהול המשאב המשותף בשכבות מקוננות מהרמה הנמוכה ביותר ועד למערכת המחוברת כולה.

אם שירותי הבריאות (וכל הבריאות עצמה) נתפסים כמשאב מאגר משותף ומערכת מסתגלת מורכבת באמת, למתודולוגיה של אוסטרום יש סבירות גבוהה לייצר את ההתאמה הבונה הנדרשת ללחצים הפנימיים והחיצוניים הנראים בשירותי הבריאות כיום. עם זאת, השחיקה של האמת וההיגיון האובייקטיביים בעולמנו הפוסט-מודרניסטי, יחד עם הבכורה של האידיאולוגיה על פני האתיקה בתיאוריה הביקורתית, קבעו את הרקע לנקודת פיתול בתחילת האביב של 2020. 

האינטראקציה של המערכת והסוכנים הוטתה בכבדות לעבר המערכת. ההשפעה של ביג פארמה, ביג טק וביג פוליטיקה על אספקת שירותי בריאות, מחקר וחינוך הייתה כמעט מוחלטת. מתן הטיפול היה ברובו מאוגד או בידי מערכות אקדמיות ענקיות. לאנשי מקצוע בודדים היה מעט מאוד מהמרכיבים המרכזיים של אוטונומיה, שליטה ומטרה שתוארו על ידי דן פינק כקריטי למוטיבציה.

יותר ספקי טיפול ראשוני נמשכו ל"תרגול קונסיירז'" כדי להחזיר חלק מהאלמנטים הללו. באזור שלי של ניתוח אוקולופציאלי, הטובים והמבריקים ביותר בחרו להגביל את העיסוק שלהם לאסתטיקה. 

שיתוף הפעולה ההכרחי בין בעלי עניין שתואר על ידי אוסטרום כדי לשלוט ביעילות על משאב מאגר משותף הורעל. במסגרת Cynefin Framework, מה שהיה במציאות מערכת מורכבת הפועלת תחת פקודה מתהווה נדחקה למערכת מסובכת בלבד עם סדר מוטל. הרפואה, וללא ספק כל שירותי הבריאות והבריאות עצמם, הפכו לדיג שדייג יתר על המידה. שחיקה הייתה בלתי נמנעת ורק עניין של זמן.

הוזהרנו מפני בעיות אפשריות עם ריכוז הכוח הזה מחוץ לידיים של מטפלים בפועל על ידי באפי ומחברים שותפים במאמר מכונן המופיע ב- American Journal of Medicine באוגוסט 2019:

מאחר שהשימוש בכלים דיגיטליים מורכבים ומסדי נתונים אלקטרוניים הצומחים במהירות דורשים מיומנויות מחשוב מתקדמות, חברות מגה מבוססות אינטרנט כמו גוגל, אמזון, פייסבוק ואפל עשויות להתעניין בהובלת טרנספורמציה נוספת ולהתחרות על בעלי העניין הנוכחיים בתקשורת אקדמית ולפתח יותר משתמשים- כלים ידידותיים. התפתחויות כאלה עלולות להוביל לכמה ישויות גדולות השולטות בשערים לידע מדעי, מחשבה מפוכחת.

ואכן, קוביד נתפס כזרז ל"איפוס נהדר" עם כותרת המשנה, "בכל משבר יש הזדמנות." זה היה די מדהים שאפשר לפתח את הפרויקט הזה כל כך זמן קצר לאחר הופעתו של קוביד. המבקרים הואשמו בכל תוקף ב"תיאוריית קונספירציה" ובהפצת "מידע מוטעה..."

הדברים לא בדיוק הסתדרו כפי שקיווה על ידי קלאוס שוואב. חוסר החיזוי של מערכת מסתגלת מורכבת באמת, אפילו תחת ניסיון לנצח אותה לסדר כפוי, צצה. מתנגדים אמיצים סירבו להצטרף למה שידעו שהם תכתיבים שגויים. אנשי מקצוע בתחום הבריאות, מגיבים ראשונים ואנשי צבא ואנשי דת סירבו להיענות לעניין ושמעו זאת, למרות לחץ עז ועלויות אישיות ומקצועיות. באופן מיוחד, הצהרת ברינגטון הגדולה אי אפשר היה להתעלם.

פרשנים משפיעים, חלקם חברי האליטה, העלו טיעונים קוגנטיים תוך שימוש במדיום החדש של Substack. אלה פרחו בדומה ל חוברות ושטרות קודמים התנגדות מחתרתית.

בזמן שאני כותב את זה, הרפואה היא עדיין "במדבר", אבל אני יכול לראות אופק מתבהר. אנחנו עדיין צריכים לנסח ניגוד לניהיליזם של הפוסטמודרניזם והתיאוריה הביקורתית. אנחנו עדיין צריכים לבסס מחדש את חופש הביטוי והחופש האינטלקטואלי במתן שירותי בריאות ובחינוך. אנחנו עדיין צריכים להעלות את האמת מעל האידיאולוגיה. אבל עכשיו אני חושב שזו אפשרות.

ומתישהו, נסתכל על המילים הללו של וינסטון צ'רצ'יל המתאר את התפקיד הקריטי שמילא ה-RAF ב-1940 לאותם אנשים אמיצים לא פחות שנלחמו כנגד סיכויים מרתיעים לא פחות 80 שנה מאוחר יותר:

מעולם בתחום הסכסוך האנושי לא היו חייבים כל כך הרבה כל כך מעטים כל כך.