האם יש תרופה לאסון בריאות הציבור המערבי?

ככל שהמערב מתרחק יותר ויותר ממערכות בריאות ציבוריות אופטימליות, הבה נחלום בקול רם כיצד ייראה מערכת אידיאלית של מוסדות לקידום בריאות. 

תקלת הקורונה חשפה את מעמקי העוויתות שהבירוקרטיות הבריאותיות שלנו, הן הציבוריות והן הפרטיות, צנחו. ראינו בפירוט גרפי כיצד רוב הסוכנויות שנוצרו כדי להגן על הבריאות שלנו הפכו לבעייתיות, וראינו מקרוב את ההשפעה המרושעת של ביג פארמה, המוטבעת כעת עמוק בסוכנויות הבריאות הציבוריות ומשתמשת במעמדה המיוחס כדי לשלול את הזול. , תרופות יעילות על מנת לרכל רעלים יקרים. למרבה הצער, כל זה במובנים רבים הוא רק קצה הקרחון.

שניים מאיתנו עבדו ככלכלני בריאות ומעצבים מוסדיים במשך יותר משני עשורים, ומייעצים לכמה ממשלות לגבי רווחה ומערכות בריאות הנפש. כתבנו גם מאמרים וספרים על שחיתות בבריאות ובמגזרים אחרים. מה שראינו מוביל אותנו למסקנות רדיקליות הן לגבי הפרוגנוזה למערכות הנוכחיות, והן לגבי התרופה לחברות שבאמת רוצות לקדם את בריאות האוכלוסיות שלהן.

אסון בריאות הציבור בשני סטטיסטיקות

שתי סטטיסטיקות יחד מספרות סיפור מפוכח על עומקן של הבעיות הקשורות לבריאות עמן מתמודדות כעת במערב: תוחלת חיים והוצאה על בריאות לאורך זמן. הציפייה ההגיונית היא שיותר מהאחרונים יביאו לרווחים גדולים יותר בראשונים.

להלן אנו מתווים את השינויים בתוחלת החיים מ-1970 עד 2021. בעוד שאפריקה נמצאת בליגה משלה, אסיה ואמריקה הלטינית (ובאיחור של מזרח אירופה, לאחר התנתקותה מהגוש הסובייטי ונישואיה לאיחוד האירופי) נסגרו בהתמדה. הפער על מדינות המערב העשירות. בין 1970 ל-2021, ארה"ב הוסיפה שש שנים לתוחלת החיים שלה ומערב אירופה 10, בעוד שאסיה הוסיפה 19 (סין הוסיפה 22) ואמריקה הלטינית 14. אפריקה הוסיפה 17 שנים אבל מבסיס נמוך מאוד: תוחלת החיים שלה ב- 1970 הייתה רק 45 שנים.

בארה"ב, לאחר ירידת הקוביד של 2020, שבעצמה הייתה צריכה להוביל להתאוששות ב-2021, הייתה במקום זאת ירידה נוספת של 0.2 שנים. ירידה התרחשה גם באירופה ב-2021, שהושפעה מאוד מהנסיגה התלולה במזרח אירופה.

מבחינת רמות ההוצאות, בשנות ה-1960 זה היה נורמלי שמדינות מערביות מוציאות כ-4% מהתמ"ג שלהן על דברים שהוכרו כ'בריאות'. כיום, הנתון המקביל הוא כמעט 20 אחוז עבור ארה"ב ו-10 אחוזים או יותר עבור האיחוד האירופי, עלייה מהירה בשנים האחרונות. שימו לב במיוחד שסין, עם עלויות בריאות לאדם בערך עשרים מאלה בארה"ב, משיגה תוחלת חיים גבוהה יותר.

על נתונים אלה בלבד, אנו יכולים לומר ללא הפרעה שהבריאות היא אזור אסון מדיניות וכך היה זה זמן רב. מדינות המערב הגבירו באופן מסיבי את התשומות מבלי להשיג תפוקות תואמות. 

ארה"ב הוציאה בערך כפול על בריאות ביחס למערב אירופה במשך עשרות שנים, וזה הניב תוצאות בריאותיות גרועות יותר מסין וכמה מדינות באמריקה הלטינית (כמו קוסטה ריקה) או מרכז אירופה שמערכות הבריאות שלהן זולות בקלות ב-90 אחוז. אפילו מערב אירופה הוציאה על בריאותה הרבה יותר ממה שהיה צריך כדי להשיג את התוצאות שראתה, בהתבסס על קריאה סתמית של מערכות הבריאות הבינלאומיות.

מבין שלל התירוצים המוזרים המוצעים בארץ הפוליסה למספרים הבסיסיים הללו, נסתפק בלנקות שניים נפוצים.

ראשית, אין זה כך שהזדקנות האוכלוסייה בארה"ב גרועה יותר ממקומות כמו סין או מזרח אירופה. למעשה זה ההפך. שנית, זה לא נכון שארה"ב או האיחוד האירופי קונים איכות חיים, להבדיל מאורך חיים, תמורת הדולרים הבריאותיים שלה (ראה, לדוגמה, את החמרה באושר דווח על הסקר החברתי הכללי של ארה"ב מאז 1972).

אם לא מספקים אורך חיים או איכות חיים, אז מה בעצם היה העניין של 'בריאות הציבור'? אנו נותנים תשובה קצרה ומסוגננת לשאלה זו להלן, כולל תחושה של מה היה שימושי ומה לא.

העליות והמורדות של התערבויות בבריאות הציבור מאז 1800

הגרף שלהלן מציג שינויים בתוחלת החיים ב-200 השנים האחרונות. תוחלת החיים באירופה ובאמריקה לפני 1850 הייתה מתחת ל-40, ובכל מקום אחר מתחת ל-30. 

מה שהשתנה הוא שהתקדמויות גדולות בוצעו בהיגיינה ובתברואה ציבורית, בראשות אנשי הסניטרים והודגמה בחוק בריאות הציבור הראשון ב-1848 בבריטניה. המוקד המרכזי של החוק היה על ניקיון. בעשורים שלאחר מכן קיבלה בריטניה מערכות ביוב תת קרקעיות, מים נקיים, שירותים זורמים, יותר מזון ואיסוף אשפה. קידום ההיגיינה הבסיסית וביטחון תזונתי היה בראש סדר העדיפויות כי אלו היו הדברים שבאמת עשו הבדל עצום לבריאותם של אנשים. 

מלבד זאת, החוק גם ביטל את נוהג ההסגר שהפך לפופולרי כל כך שוב בתקופת הקוביד. א מחקר שפורסם בכתב העת 1951 ציין כי "בשנת 1848 אפילו הקולג' המלכותי לרופאים הודה בחוסר התועלת של הסגר". לקראת חוק 1848, אפילו תורמים לכתב העת שהפך לאנדרטה כזו לאנטי-מדע במהלך קוביד, אִזְמֵל, ביטלו את ההסגר כבור או כרודן או שניהם.

המעבר מבישול מקורה עצים עם אוורור לקוי לבישול בגז ולאחר מכן בישול חשמלי עם אוורור טוב עשה גם הבדל עצום, במיוחד על ידי הפחתת תמותה בילדות. עד היום, במדינות מתפתחות שבהן בישול עם דלקים מוצקים הוא עדיין נורמלי, מחקרים להראות השפעה דרסטית של תרגול זה על בריאות הילד ותמותה.

רלוונטיות היו גם כמה פריצות דרך מרכזיות ברפואה. אנטיביוטיקה, חיסונים נגד אדמת ואבעבועות שחורות, אספירין, מדללי דם אחרים, ויטמין D ועוד כמה תרופות זולות עשו את ההבדל הגדול כשהם הגיעו למקום. לפני 2020, כאשר ארגון הבריאות העולמי עדיין היה שימושי, הוא הוציא רשימה של תרופות חיוניות כדי לעזור למדינות עניות לקבוע אילו תרופות זולות לרכוש. לאחר 2021 הרשימה הזו מושחתת עם הוספת חיסוני קוביד, בדיוק כפי ש-WHO עצמו הושחת ונחשב הכי טוב עכשיו כארגון אנטי-בריאותי.

החשיבות של התערבויות זולות מודגמת גם ביעילות העצומה של מה שמכונה רופאי משפחה (רופאים כלליים) בבריטניה ורופאי משפחה במדינות רבות אחרות. א ללמוד בחינת ההשקה של רופאי משפחה בטורקיה בעשור הראשון של שנות ה-2000 הגיעה למסקנה ש"כל רופא משפחה מציל כ-0.15, 0.46 ו-0.005 חיים בקרב תינוקות, קשישים וילדים בגילאי 1-4 בכל מחוז בכל שנה". רופאי משפחה עושים את הרטינה בבריאות: עוזרים בלידה של תינוקות, תיקון פציעות קלות, מחלקים תרופות זולות ויעילות, נותנים כמה חיסונים, מספקים עצות כלליות לאורח חיים בריא וכו'.

מה שאולי מפתיע, אבל חשוב מאוד אם אכפת לאדם לייעל את הוצאות הבריאות, הוא עד כמה כל הדברים היקרים הם כמעט חסרי חשיבות לבריאות. פעולות גדולות בבתי חולים, טיפול נמרץ, תרופות מעוצבות וכדומה בעצם לא מזיזות את החוגה, משלוש סיבות גדולות שרופאים לרוב לא אוהבים לדבר עליהן.

הראשון הוא שבתי חולים הם מקומות לא בריאים שבהם מבקרים נמצאים בסיכון גדול לחלות יותר מאשר להשתפר. ארגון הבריאות העולמי, כשזה עדיין היה שימושי, פרסם מחקרים שהעריכו שכ-15 אחוז מהאנשים שהולכים לבית חולים קולטים שם באג מגעיל, כי אחרי הכל זה המקום אליו אנשים חולים קשים (כולל חולים עם חרקים מגעילים) הולכים. זהו סיכון גבוה שלמעשה אף פעם לא מוזכר במחקרי עלות-תועלת שחברות התרופות מציגות בעת שיווק מרכולתן העדכנית ביותר. 

שנית, הרבה תרופות וניתוחים יקרים ניתנות לאנשים שקרובים מאוד למוות ויש להם מספר מחלות אחרות, כך שמניעת מוות מדבר אחד, לרוב רק דוחה את המוות בכמה שבועות. התוצאה היא שסוף החיים נעשה בודד יותר, כואב יותר ומלחיץ יותר, אך משתלם ביותר הן לבית החולים והן לביג פארמה. 

שוב, זה כמעט תמיד מוזל במחקרי בריאות מסחריים באמצעות כמה טריקים שימושיים, כמו להתעקש שגם לטיפול וגם לקבוצת הפלצבו אין מחלה אחרת מזו הנחקרת ולכן הם הרבה יותר בריאים ממה שנכון בפועל. 

טריק נוסף הוא להשוות תרופה חדשה יקרה לתרופה ישנה יקרה, ושניהם רק על אוכלוסיות בריאות למדי ולא על החולים מקבלי סמים תכופים יותר בפועל. חלק גדול ממערכת הבריאות מרוויח מהפחד ממוות, עם הגזמה מובנית מובנית של יתרונות והערכה חסרת של עלויות במחקרי הרפואה שצצים באופן שגרתי במגזיני הפרסום ביג פארמה (כמו אִזְמֵל, ה בריטיש מדיקל ז'ורנל, וכולי). 

סיבה שלישית לכך שהתערבויות יקרות לא מזיזות את החוגה הרבה היא שרבות מהתרופות והניתוחים שדוחפים פארמה וחובשים לא ממש עובדות. לדוגמה, רק 50% מהתרופות שמקבלות גישה ראשונית לשווקים בארה"ב (לאחר שעברו את השלב השני של תהליך זה) מגיעות לגישה מלאה (שלב III), כאשר אפילו פחות מקבלות אישור מלא, למרות שהן עדיין מרוויחות כסף עבור היצרנים שלהן. ומפיצים בזמן שהם נמצאים בצירוף הצהרה 'ממתין'. 

כמו כן, למרבה הצער, הספרות הגדולה על 'ביקוש המושר מההיצע' (קו מחקר פורח בשנות ה-1990 שהפך לטפטוף בכתבי העת המובילים במהלך 10 השנים האחרונות) כוללת מחקרים שבהם נמצאו בני משפחתו של רופא עברו פחות ניתוחים בממוצע מאשר אנשים שאינם בני משפחה בייעוץ של אותו רופא. 

במשתמע, גם התעשייה וגם הרופאים עצמם יודעים שהתועלת של ההתערבויות היקרות שלהם מוגזמות. 

ה'רפואה החדשה' של היום מנצלת את בעיית האמינות הטובה שמחלחלת את שירותי הבריאות. טובת אמינות היא מוצר שהאיכות והשימושיות שלו עבורך אינן ידועות לך, אך מוכרות יותר על ידי 'מומחה' בצד ההיצע. בשוק של טובת אמון, אפילו פרטית, התמריצים הפועלים מובילים את המומחה לגבות יתר על המידה ולהתייחס יתר על המידה למטופל הבור. חוקי הרשלנות הרפואית והאחריות רק מחמירים את הבעיה הזו, מכיוון שהם מובילים לבדיקות יתר מסיביות שמובילות בתורה להרים של אבחנות חיוביות-שגויות - מספוא בתורו למחבט רווחי נוסף.

המצב הפך כל כך גרוע ומעוות עד כדי כך שההנחה של צופה חכם היא שרוב הביקורים בבית החולים מחמירים את הבריאות ורוב התרופות החדשות עולות הרבה יותר ממה שהן שוות. כעת יש לראות בבתי חולים בעיקר כמרכזים לניצול פחדים, עם כמה רופאים ואחיות טובים שעושים כמיטב יכולתם למרות הפרוורטיות במוסדותיהם. 

בריאות הציבור אופטימלית

חריגים מוכיחים את הכלל, וקיימים חריגים לכלל של'רפואה חדשה' יש מעט מה להציע. אנחנו לא מכחישים את האיכות מצילת חיים של ניתוח לב פתוח להחלפת קטע בולט באבי העורקים של גבר בריא אחרת, בן 77, שצפוי להמשיך לחיות עוד 15 שנים. אם ניתוח כזה עולה פחות מהתועלת הצפויה במונחים של איכות שנות חיים שנחסכו, קיים טיעון לממן אותו, בין אם באופן ציבורי או פרטי.

עם זאת בהתחשב בתוצאות הבריאות המצטברות הטובות שנראו במזרח אירופה, בסין ובאמריקה הלטינית שהושגו בתקציבי בריאות זעירים יחסית, ובשיקולים הכלכליים והפוליטיים שנסקרו לעיל, אנו מסיקים כי אוריינטציה כללית מפתיעה למדי היא אופטימלית. 

המטרה צריכה להיות להגדיר דברים כך שיציעו יותר תרופות חיוניות ורופאי משפחה בסיסיים לכלל האוכלוסייה, ובמקביל לסגור את רוב בתי החולים הקיימים, עמותות בריאות, חברות תרופות ומרפאות פרטיות. למוסדות שרק מרוויחים מהמוות במקום למנוע אותו, ובמקביל לא מצליחים להוסיף איכות לחיים, לא צריכה להיות סיבה להתקיים בשוק שבו התוצאות, ולא סיסמאות שיווקיות ואותת סגולה, הם מה שחשוב. 

רק את שירותי הבריאות שהם חסכוניים ביותר ביחס לאלטרנטיבות הנפוצות הזולות (ולא ביחס לתרופות יקרות אחרות, כפי שרוב מוצרי הבריאות החדשים נשפטים כיום) יש להוציא לשוק מחדש. הנחת המוצא של מערכת בריאות מיטבית צריכה לעמוד נגד כל טענה של יעילות. "לא יעיל עד שיוכח אחרת" צריכה להיות המנטרה המיושמת על כל ההתערבויות היקרות, וההוכחה הזו צריכה להיות מאומתת על ידי מדענים עצמאיים שנבחרו באקראי, המשווים את התוצאות של כל הצעה חדשה מול התוצאות הזמינות מתרופות והתערבויות זולות קיימות, ב דגימות המייצגות את אוכלוסיית האנשים שצפויים לקחת את ההצעה החדשה.

בעקבות ההיגיון הזה, אנו דוגלים בסגירת כ-80% ממגזר הבריאות, תוך השארת רק החלקים השימושיים ביותר. תקופת סבתא של כמה שנים להשלמת הסגירה, שבה שום ארגוני 'בריאות' חדשים לא יכולים להיכנס לשוק, תמנע כניסה מהירה מחדש של אותם נבלים. ההנחה של יעילות נמוכה של כל תרופה או התערבות חדשה אמורה לסייע גם במניעת טרגדיות חדשות הדומות למשבר האופיואידים, או מצבי חירום בריאותיים אחרים הנגרמים ישירות על ידי תרופות מפוארות. 

גם הרעיון של מהי בריאות הציבור אמורה להשתנות. מים נקיים, בישול על חשמל או גז, תעשיות דלת מזהמות אוויר, איסוף אשפה יעיל, ביוב תת קרקעי ועידוד לקראת הרגלי תזונה בריאים והשתתפות בספורט צריכים להיחשב כולם כהשקעות ליבה בבריאות הציבור. עם כמות הכסף העצומה שהתפנה על ידי ביטול החלקים חסרי התועלת של הוצאות הבריאות הנוכחיות שלהם, ארה"ב וממשלות מערביות אחרות יכולות להרשות לעצמן בקלות שדרוגים גדולים באזורים אלה.

אנחנו צריכים גם לשקול את התועלת הבריאותית לעולם בכללותה של הגירה, תועלת שנשכחה והתהפכה על ראשה במהלך קוביד. Sunetra Gupta טוענת יפה שאוכלוסיית העולם נעשית בריאה יותר כאשר מטיילים בינלאומיים אוספים ומפיצים גרסאות חלשות של וירוסים, ובכך מחסנים אוכלוסיות נגד גרסאות חזקות במידה רבה כמו חיסונים, אך הרבה יותר זול ויעילה יותר. חשיפה למטיילים מעניקה למערכת החיסון אימון טוב: מספיק כדי להתחזק, לא יותר מדי כדי להיכנע.

מעבר לתמיכה באכילה בריאה, פעילות גופנית ונסיעות בינלאומיות חזקות, ישנה השאלה איזה תפקיד יש למדיניות בריאות הציבור האופטימלית בקידום אורח חיים מסוים. כיום, המערב עמוס ברמות גבוהות והולכות של השמנת יתר, התמכרות למשחקים, בעיות נפשיות ובדידות. 

לתעשיית הבריאות כל זה הוא ברכה, המספק זרם קבוע של קורבנות לגיזה. מה שדרוש כדי להתגבר על הבעיות הטרגיות הללו, לדעתנו, הוא בראש ובראשונה התעוררות של מערכות חברתיות בריאות יותר, שהריקבון שלהן היה הגורם העיקרי ביצירתן. אנו דוגלים בקהילות שמתפקדות יותר באופן כללי, ושדואגות לצעירים ולבודדים על ידי שילובם לתפקידים פרודוקטיביים במקום להתייחס אליהם כאל קורבנות.

על האיזון, הן בירוקרטיות בריאות ציבוריות והן בפרטיות עומדות בדרכה של תחייה קהילתית מסוג זה, מכיוון שקהילות מתפקדות הן יריבות על אותם משאבים ואותם 'לקוחות' כמו בירוקרטיות בריאות. 

לכן אנו מצפים שסגירת חלק ניכר ממערכת הבריאות הנוכחית שלנו תעזור להחיות קהילות שאחר כך יתחילו להתמודד עם בעיות הבריאות המודרניות שלנו שמקורן ברובן חברתיות. כך גם לגבי 'צרכים מיוחדים' רבים של בריאות הנפש: יש לסגור את תעשיית הבריאות שמרוויחה ממתן תווית משתלמת לחלקים גדולים מהאוכלוסיה (אוטיסטים, גבוליים, טרנסים, דו קוטביים, ADHD, OCD וכן הלאה). פעילויות קודמות הכריזו על רווח פלילי, והותירו לקהילות להחיות להחליט אם ומתי תוויות כאלה מועילות, ובסופו של דבר לעזור לאנשים עם כישרונות ונטיות שונות למצוא דרכים לתרום.

נהיה אמיתי

אנו מכירים לחלוטין בכך שהניתוח שלנו לעיל אינו טעים מבחינה פוליטית ואכן אין טריגר בפועל למה שאנו מציעים לקרות, לפחות בטווח הקצר. אחרי הכל, אנחנו דוגלים בסגירה של כשישית מכלכלת ארה"ב ולמעלה מ-10% מכלכלת האיחוד האירופי. ישויות טפיליות בסדר גודל כזה אינן משחררות את קורבנותיהן ללא קרב. הם ידחפו כל מיני 'תרופות' קסומות וטכניות למחלות הרבות החולות, ויעשו דמוניזציה בכל האמצעים העומדים לרשותם של כל מי שדוגל במותם. 

אנו מצפים כי הרוב המכריע של אפילו אותם רופאים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות בתנועה נגד הנעילה יהיו נגד ההצעות שלנו, מהסיבה הפשוטה שלרבים מהם לא תהיה עבודה בפתרון המועדף עלינו. דיברנו עם כמה פרופסורים בעלי פרופיל גבוה לרפואה ומומחים מתרגלים שרואים את כל התחלואים שאנחנו רואים, אבל שעדיין תלויים באיזה פתרון טכני קסום שיסדר את הכל. הם חולמים על מדדים מושלמים של בריאות וצרכים בריאותיים כדי להזין בירוקרטיה בריאותית מיטיבה. הם רוצים להיפטר מכמה מנהלים, אבל רק לתפוס את מקומם ולהרחיב את מערכת הבריאות.

הפתרון הזול והפשוט בהרבה שלנו הוא לחזור ליסודות הבריאות, לסגור את רוב מגזר הבריאות רחב הידיים, ולבנות בחזרה רק מה שעובד.