השימוש בטרם עת באוורור מכני בגל הראשון של מגיפת קוביד

מכל "חורי הארנבים" של קוביד שירדתי בהם, כל אחד מהם הוביל אותי להיכנס ל"קרב מדע" פומבי לעתים קרובות, שרק בחלקם "ניצחתי". אבל כן זכיתי בכמה, אף אחד לא מוצלח יותר מאשר כשסגרתי מיד את התרגול האובססיבי המזעזע והמתפשט על ידי רופאי מיון וטיפול נמרץ עם הכנסת חולי קוביד למכשירי הנשמה "מוקדם".

בתור ראש השירות הקריטי והמנהל הרפואי של המרכז לתמיכת טראומה וחיים באוניברסיטת ויסקונסין (קראנו למרכז "ה-TLC" בקיצור, אבל בעצם זה היה רק ​​השם של ה-ICU הראשי ב-UW), אני היה אחד מהרופאים המנוסים יותר בטיפול נמרץ. הייתי ידוע גם בתור "חנון פורקן". למעשה, אחת הסיבות לכך שהפכתי לרופא ריאתי וטיפול קריטי נבעה מההתלהבות המוקדמת מהפעלת מכונות הנשמה. לאחר מכן, לימדתי זמן רב את ניהול אי ספיקת נשימה חריפה ואוורור מכני לסטודנטים, תושבים ועמיתים לרפואה. אחת מנקודות הליבה שלי התמקדה בזיהוי העיתוי האופטימלי להחלטה להעביר מטופל למכונת הנשמה מכנית.

הדרכה כיצד לקבל את ההחלטה היא פשוטה מבחינה רעיונית אך מורכבת באופן מלחיץ בפועל. ביסודו של דבר, העיתוי של המעבר לאוורור מכני הוא שאתה תמיד רוצה לצלם בגלל "לא עושה את זה מוקדם מדי" וגם "לא מתעכב עד מאוחר מדי." רואים כמה זה פשוט?

הסיבה לגישה זו היא שמאווררים מכניים הם "חרבות פיפיות" בכך שהם בהחלט יכולים להציל חיים כאשר הם מצוינים באמת (היתרונות עולים על הסיכונים), אך הם גם עלולים לפצוע את הריאות כאשר משתמשים בהם בצורה לא מומחית או בטרם עת, כי על ידי הנחת מישהו במכשיר הנשמה מכני, זה מחמיר אוטומטית את הפרוגנוזה שלהם כמו גם את זמן ההחלמה שלהם.

הפרוגנוזה המחמירה נובעת מההשפעות המזיקות של אוורור מכני אשר דורש לעתים קרובות הרגעה ממושכת וחוסר תנועה אשר לאחר מכן עלול לגרום לבלבול, דליריום, ניוון שרירים וחולשה. כל אלו מאריכים את החלמת המטופלים ופותחים אותם לפתח סיבוכים (ככל שתבלה קצר יותר בטיפול נמרץ כך תצליח יותר).

לכן, העיתוי של ההחלטה הוא קריטי - עשה זאת מוקדם מדי ותעשה זאת ללא צורך בחלק מהמקרים, וביצוע מאוחר מדי מוביל להליך עם סיכונים גבוהים יותר (מעשה של אינטובציה של מישהו במצוקה קשה עם נמוך חמצן מסוכן הרבה יותר מאשר בחולה יציב יותר). לכן לדעת מתי להתערב כאשר מצב הנשימה של המטופל מתדרדר היא סוגיה קריטית ומאתגרת בטיפול בחולה.

אתגר זה מתואר בצורה הטובה ביותר על ידי פרופסור מרטין ג'יי טובין, אותו אני מכנה "הסנדק" של האוורור המכני בהתחשב בכך שהוא מחבר "התנ"ך" של אוורור מכני, ספר לימוד ברוחב 3 אינץ' בשם עקרונות אוורור מכני. זהו ספר הלימוד הרפואי היחיד שקראתי לגמרי... פעמיים. תראה, אמרתי לך שאני חנון פורקן. עובדה מהנה: פרופסור טובין היה העד המומחה בתיק הפלילי של ג'ורג' פלויד ואילו אני הייתי העד המומחה בתיק האזרחי). בכל מקרה, ד"ר טובין מזכיר את האנלוגיה של מפלצות הים היווניות המיתולוגיות של הומרוס הנקראות פסילה וצ'ריבדיס כשהוא דן כיצד "להגדיר" את ההנשמה המכנית כראוי, אבל אני חושב שהאנלוגיה חלה באותה מידה לגבי התזמון וההתחלה של אוורור מכני.

מתוך ויקיפדיה:

Scylla ו שריבדיס היו מיתיים מפלצות ים נרשם על ידי הומר; המיתולוגיה היוונית מיקמה אותם בצדדים מנוגדים של מיצרי מסינה בֵּין סיציליה ו קלבריה, ביבשת איטליה. Scylla היה רציונלי כסלע לַהֲקָה (מתוארת כמפלצת ים בעלת שישה ראשים) בצד הקלבריה של המיצר וכריבדיס הייתה מערבולת מול חופי סיציליה. הם נתפסו כמפגעים ימיים הממוקמים קרוב מספיק זה לזה, כך שהם היוו איום בלתי נמנע על מלחים חולפים; הימנעות מחריבדיס פירושה לעבור קרוב מדי לסקילה ולהיפך. לפי הדיווח של הומר, אודיסאוס הומלץ לו לעבור ליד סקילה ולאבד רק כמה מלחים, במקום להסתכן באובדן כל ספינתו במערבולת.^[3]

בגלל סיפורים כאלה, התוצאה הרעה של הצורך לנווט בין שני המפגעים נכנסה בסופו של דבר לשימוש פתגמי.

עכשיו, הנה כמה שקופיות מאחת ההרצאות שלי על ניהול מאווררים מכניים:

באופן דומה, לדעת מתי לעשות אינטובציה של מישהו (כלומר פעולת הרגעה ושיתוק מישהו על מנת להחדיר צינור נשימה דרך מיתרי הקול ולתוך קנה הנשימה היא הליך המהווה סיכון נדיר אך קטסטרופלי). 

המשמעות היא שאם לא תקים נתיב אוויר תומך במהירות אצל חלק מהחולים, דום לב יכול להיווצר. למרבה המזל, בשל טכניקות אינטובציה מודרניות, ציוד (לרינגוסקופי וידאו), שיטות אימון סימולציות ופרוטוקולי הרגעה ושיתוק, המוות הוא נדיר אך עדיין לא אפס. עכשיו, למרות שמוות הוא די נדיר, הייתי מעורב בתרחישי אינטובציה מלחיצים/מפחידים יותר ממה שאני (או המטופל שלי) הייתי רוצה. "ניהול נתיב אוויר קשה" הוא מצב החירום של כל מצבי החירום מכיוון שיש לך מטופל עדיין בחיים שבו אתה אחראי למנוע דום לב מחוסר חמצן ו/או עייפות נשימתית מוגזמת.

אין ספק שהחייאות דום לב הן מקרי חירום, אבל הלב כבר עצור והחייאה היא יחסית פשוטה לדעתי.. אז זה קצת שונה מנקודת מבט של רופא. במצב אחד אתה מנסה להחזיר מישהו ממעצר ואילו במצב השני אתה מנסה למנוע את התרחשותו.

בכל מקרה שבו קיבלתי החלטה להכניס מטופל למכשיר הנשמה, תמיד הייתי שוקלת לאחר מכן האם הרגשתי שעשיתי את זה מוקדם מדי או מאוחר מדי. פסילה או חריבדיס. למעט חריגים נדירים, בדרך כלל הרגשתי שעשיתי את זה מאוחר מדי (לא מאוחר מדי, אבל בדרך כלל מעבר לזמן שהיה צריך להיות ברור שהם לא יצליחו להתחמק מההנשמה.)

הסיבה לעיכוב שלי היא שניסיתי לתת לכל מטופל כמה שיותר זמן וטיפול שיכולתי עד שהיה ברור שהם לא משתפרים מספיק או מספיק מהר כדי להימנע מכך. אבל ניסיתי לתת להם כל סיכוי בלי לסכן אותם. אז הייתי מחשיב את עצמי כ"אינטובטור מאוחר" בתרגול. רמת הנוחות עם ההחלטה על הזמן המתאים לאינטובציה משתנה כמובן בין הרופאים שכן סובלנות הסיכון שלהם (ותפיסתם לגבי הסיכונים המתחרים) משתנה בהתאם לאימון, ניסיונם ואישיותם.

אני אף פעם לא שוכח בחור אחד שהיה לי כשהייתי מנהל תוכנית הכשרה של מלגות בניו יורק, שבמהלך שלוש שנות הכשרתו היה כמות אינטובציות יותר מכפולה מכל בחור אחר (אם כי לא הסיבה היחידה, עשיתי זאת מרגיש שהוא היה "אינטובטור מוקדם" וניסיתי להדריך אותו לגישה שמרנית יותר לפני שהוא סיים את התוכנית שלי).

עם זאת, כאשר חולי קוביד החלו להתאשפז בבית החולים UW, לפתע ניגשו אלי מספר עמיתיי ו"הציעו" שננהיג "כלל" כאשר אנו מכניסים מישהו למכשיר הנשמה והם הציעו שנשתמש כמות החמצן שהם נזקקו להם. מיד חשבתי שזה מטורף אבל גם הבנתי מאיפה זה בא - הרופאים פחדו מכיוון שהם לא פיתחו היכרות עם המחלה וזה הוסיף לשמועות או דיווחים על חולי קוביד שהגיעו כביכול עם רמות חמצן נמוכות. שלמרות תוספת חמצן ונראה יציב למדי, פתאום "יתרסק". 

למרות שההצעה הזו הייתה עם כוונות טובות שכן אני מאמין שהרופאים דגלו באינטובציה מוקדמת בעיקר למען "בטיחות" המטופל, ידעתי שזה יגרום באופן פרדוקסלי לאסון אם התרגול יהפוך לסטנדרטי. בנוסף, היו לי ספקות רציניים שדלקת ריאות/דלקת ריאות תגרום ל"התרסקויות פתאומיות".

כעת, אחת המטרות העיקריות של טיפול נמרץ היא "ניטור צמוד" של חולים שיש להם אי ספיקת איברים בודדים או מרובים. ביליתי את הקריירה שלי בייעוץ בחולים בצורות ובדרגות שונות של מצוקה נשימתית, ולכל מצבי הכשל הנשימתי יש מסלול כללי ו/או תגובה לתרופות מסוימות, כך שהידיעה מתי לעשות אינטובציה הופכת קלה יותר לזיהוי ככל שצוברים יותר ניסיון. 

וצברתי המון ניסיון בתחילת הקריירה שלי, כי כשהתקבלתי לעבודה הראשונה שלי לאחר הכשרת עמיתים, בית החולים שלי היה מאויש גרוע ברופאי ריאות ורופאים נמרצים. בשלוש השנים הראשונות של הקריירה שלי ראיתי כל כך הרבה מטופלים ש"החיובים" שלי עוררו דאגה מצד הנהגת בית החולים מכיוון שראיתי למעלה מ-200 אחוז מכמות המטופלים שמטופל במשרה מלאה ממוצע יראה בשנה (מה שעשוי לרמוז הונאת ביטוח Medicare או Medicaid ובכך להפעיל ביקורת - מה שלא יהיה). עבדתי 80-90 שעות בשבוע, ובנוסף ירדתי לאור ירח בתדירות גבוהה כך שצברתי המון ניסיון (ומומחיות) די מהר.

בכל מקרה, פשוט סירבתי להאמין שריאה מודלקת תוביל להתרסקות תקיפות וידעתי את זה גם אינטואיטיבית אבל ידעתי את זה גם משיחה עם עמיתיי בחזית בניו יורק. אז טענתי עם קהל ה"אינטובציה המוקדמת" שלמרות שזו הייתה מחלה חדשה, זה לא משנה את העיקרון הבסיסי של מתי להפעיל אוורור מכני.

בתדריך היומי של קוביד שהנחתי מדי יום ב-UW (בהשתתפות כל התושבים, המאושפזים והנמרצים האמונים על הטיפול בחולי נגיף הקורונה באופן אישי ומרוחק), טענתי בתוקף שעלינו להימנע מהגדרת מגבלה שרירותית לדרישת חמצן. עבור אינטובציה. חלקם הציעו לבצע אינטובציה ברגע שחולה נזקק ליותר מ-6 ליטר לדקה של חמצן דרך צינורית האף, בעוד שאחרים הציעו משהו גבוה יותר. 

הסברתי שההתוויה למוסד של אוורור מכני לעולם לא צריכה להתבסס על רמת חמצן ובמקום זאת חייבת להיות מבוסס כמעט אך ורק על הערכה של "עבודת הנשימה" של המטופל ויכולתו לקיים את עבודת הנשימה הזו. זה המקום שבו זה נהיה קצת יותר מסובך מכיוון שהיכולת של מטופל לקיים עבודת נשימה מוגברת תלויה בעצמה במספר גורמים כמו שבריריותו (או להיפך כוחו), מצבו הנפשי והגורם לאי ספיקת הנשימה שלו (חלקם התנאים מתהפכו בקלות ובמהירות יותר מאחרים). הנה סכימה שהייתי משתמש בה כדי לנסות ללמד את המושג הזה לתלמידים שלי (נעשה על ידי עמיתי הוותיק נייט סנדבו ב-UW).

אז כשאתה מסתכל על מטופל שמתקשה לנשום אתה צריך לשאול את עצמך, האם הוא יכול להחזיק בכמות המאמץ הזו, לכמה זמן, ומה הסיבה הבסיסית והאם זה הפיך במהירות? ישנם מצבים מסוימים כמו בצקת ריאות חריפה שלעיתים ניתן להסתובב די מהר עם משתנים וניהול לחץ דם ומשהו שנקרא מכונת הנשמה לא פולשנית (הנקראת מכונות BPAP או CPAP) כך שגם כאשר המטופלים נמצאים במצוקה משמעותית, לפעמים יש לך מספיק זמן כדי "לסובב אותם" לפני שהם "מתרסקים". מצבים אחרים הם כמו דלקת ריאות מחמירה עם אלח דם; שם, בדרך כלל, החולים צריכים לעבור אינטובציה לאחר שנצפים סימנים משמעותיים של מצוקה נשימתית, בהתחשב בכך שאצל חולים כאלה ה"מהפך" אינו מהיר כל כך ויש תמותה גבוהה יותר.

בכל מקרה, הקולגות והחניכים שלי הקשיבו בקפידה, ואולי בפעם הראשונה והאחרונה במגיפה, פשוט סמכו על שיקול הדעת והעצה שלי בלי יותר מדי "ויכוחים". וואו. הרעיון של הגדרת גבולות חמצן שרירותיים כטריגר לאינטובציה פשוט נעלם. אני די גאה בזה כי אני יודע שזה לא היה המקרה ברחבי הארץ בהתחשב בכך שבבתי חולים ובמרכזים רפואיים אקדמיים רבים הם השתמשו במגבלות שרירותיות כדי להכניס חולים למכשירי הנשמה, ואני מאמין שזה היה גורם חשוב אחד שהוביל לכך הצורך הנרחב בחדרי טיפול נמרץ נוספים כמו גם מחסור במאווררים.

עם זאת, אני חייב לומר שאני לא מאמין שתרגול ה"אינטובציה המוקדמת" הזה נמשך זמן רב מאוד מכיוון שרופאים צברו במהירות ניסיון רב יותר בניהול חולי קוביד. הם החלו להכיר בכך שהשלב הריאתי של קוביד מוצג כצורה ייחודית יחסית של אי ספיקת נשימה בכך שחולים יגיעו עם רמות חמצן נמוכות למדי בדם, אך ייראו נוחים למדי מבחינת עבודת הנשימה שלהם, מצב שהרופאים התחילו לקרוא "היפוקסיה מאושרת." 

לאחר מכן, הרופאים התרגלו במהירות להשתמש במכשירי חמצן בזרימה גבוהה במקום אוורור מכני. התקנים אלה, המכונים "צינורות אף מחוממים בזרימה גבוהה" (HHFNC) הם פלא של טכנולוגיה שכן אתה יכול לספק זרימות גבוהות להפליא של חמצן (עד 60 ליטר לדקה) לאף שלהם בהתחשב בעובדה שהחמצן מולח ומחומם ב-100 אחוז. עם צינורות אף רגילים בזרימה נמוכה שאינן לחות או מחוממות במלואן, אם מנסים להגדיל את הזרימה מעבר ל-5 ליטר לדקה, המטופלים לא יכולים לסבול זאת בגלל אי ​​נוחות ויובש. HHFNC הפך לסוס העבודה של קוביד ואני מאמין שחיים רבים ניצלו על ידי המכשירים האלה. עובדה מהנה: המכשירים פותחו במקור לשימוש בסוסי מירוץ (שוב סוסים?) והם יושמו לטיפול בחולים רק בשנת 1999, ולא נכנסו לשימוש נרחב עד לאחר 2010.

פורסם מחדש מאת המחבר המשנה