השקפת רופא בדימוס על שירותי הבריאות האמריקאיים

לדעתי, מערכת הבריאות במדינה הזו נמצאת כרגע בתמיכה בחיים. רמת האמון נמוכה ממה שהייתה ב-50 שנה לפחות ובצדק. בעוד שרבים בוודאי מאמינים כי ההשפעה השלילית על המוניטין של מערכת הבריאות מבוססת על תגובת קוביד של המדינה, אשתדל לספק, מנקודת המבט של רופא ומטופל בדימוס, מפת דרכים שמפגישה את כל המרכיבים של מערכת הבריאות. להסביר כיצד תגובת קוביד הרת אסון רק הדגישה את הריקבון, במקום להיות הגורם לו. למרות שאני מודע היטב לכוחות מחוץ למערכת הבריאות ששיחקו תפקידים חשובים בדרמה הזו, עבור מאמר זה, אמשיך עם כל מה שנוגע לרפואה.

ניתן לחלק את תעשיית הבריאות לארבעה דיסציפלינות הקשורות זו בזו: 1) ספקי טיפול מעשיים; 2) חוקרים; 3) אנשי מקצוע בתחום בריאות הציבור; ו-4) מעצבים ומנהלים של תשתית מערכות בריאות. ה-Prime Direktiv (עבורכם מעריצי מסע בין כוכבים) עבור כל אחד מהענפים הללו שונה. עבור נותני הטיפול המעשית, זה: 'קודם כל אל תזיק'. עבור החוקר, זה: 'מצא משהו/גלה משהו'. עבור איש מקצוע בריאות הציבור, זה: 'עשה משהו' (בדרך כלל נאמרים בקול צווחני חזק); ועבור המעצבים והמנהלים של תשתיות מערכות בריאות, מדובר בהמראה של הסרט, "שדה החלומות:" 'אם תבנה אותו, יבואו חולים'.

מה שצריך להיות ברור הוא שארבע ההנחיות הראשוניות הללו יכולות להיות בסתירה זו עם זו, כך שאם לא ישנו שיתוף פעולה בין העוסקים בהתאמה, יכול להיווצר כאוס, תלוי במידה רבה במורכבות מצב החירום הבריאותי. במקרה של תגובת קוביד של המדינה, כאוס שרר, לפחות חלקית בגלל שקבוצה קטנה של אנשי מקצוע בתחום בריאות הציבור וביג פארמה השתלטו עליה, בעוד המתרגלים המעשית ואנשי מקצוע בתחום התשתיות נדחקו הצידה וקיבלו את פקודות הצעידה שלהם. במקרה של מתרגלים מעשיים, נעשה שימוש באיומים, בעת הצורך, כדי להשיג ציות.

מה שגרוע מכך, ככל שלמדתי יותר, כך התחלתי להאמין שהכאוס היה בתכנון, על מנת להסיח את דעת הציבור מההכרה ששיתוף הפעולה של אנשי מקצוע המייצגים את כל ארבעת הדיסציפלינות לא התרחש. החשיבות של זה היא שמערכת היחסים של הציבור ההדיוט עם מערכת הבריאות היא בעיקר דרך הרופא הראשי שלהם. האם הציבור היה מגיב אחרת אילו היה מודע לכך שהאדם שהם סומכים עליו ביותר שיעזור להם לנווט במערכת הבריאות מחויב למישהו אחר מלבדו?

בשלב זה, שאלה לגיטימית שאפשר לשאול: למה שמישהו יקשיב למה שיש לי להגיד? תשובתי היא שאני חלק מקבוצה שמהווה אולי 1% מהרופאים בארץ הזו שיש להם הכשרה, ידע וניסיון בכל ארבעת הדיסציפלינות; ועשיתי זאת במשך תקופה של 50 שנה. תאמין לי כשאני אומר שלא יצאתי למסלול הקריירה הזה. במקום זאת, הגחמות של חיי המקצועיים הם שהביאו אותי לנקודה זו; חלק מזה מאוד כואב וקשה. בנוסף, להיות בפנסיה מספק יתרון נוסף בכך שאני לא עוסק יותר בעבודה שבה המיקוד שלי מעדיף דיסציפלינה אחת על פני כל אחת מהאחרות. הבנתי שזה נותן לי פרספקטיבה שיש למעטים במקצוע שלי.

באופן ספציפי, היו לי 7 שנים (1973-80) של הכשרה רפואית (בית הספר לרפואה של SUNY Downstate ו-Kings County Hospital IM Residency). בזמן ששם ראיתי כמעט הכל, מריקוד סנט ויטוס ועד כפור אורמי. יש לציין, הדבר היחיד שמעולם לא ראיתי, שמעתי או קראתי עליו הוא סוכרת סוג 2 אצל אנשים מתחת לגיל 30-35, משהו שהוא מגיפה בקרב צעירים כיום. הסיבה לכך היא שההמלצות של משרד החקלאות האמריקאי להחליף פחמימות בשומנים בתזונה האמריקאית לא הופיעו עד סוף שנות ה-1970. התוצאה הבלתי מכוונת של השינוי הזה הייתה שהתזונה האמריקאית גדלה בממוצע ב-500 קלוריות ליום, וכך נוצרה מגיפות התאומות של השמנת יתר וסוכרת בגיל צעיר מסוג 2.

אני זוכר שחזה ב-2005 במפגש שסקר את 'אנשים בריאים 2010' בפגישה השנתית של האגודה האמריקאית לבריאות הציבור כי בתוך 5-10 השנים הבאות, תוחלת החיים בארה"ב תתחיל לרדת עקב מסה קריטית של מקרי מוות בטרם עת מהשמנה וסוכרת בגיל צעיר סוג 2. למעשה, 2015-2017 ראתה את הירידה הראשונה בת 3 שנים רצופות בתוחלת החיים מאז מגיפת השפעת של 1918-20. למרות שזה יוחס בעיקר למקרי מוות של ייאוש, אני מאמין שהשמנה וסוכרת בגיל צעיר מסוג 2 היו חשובים לפחות באותה מידה. אני מספק את הפרטים האלה, כי כפי שאראה, זה רלוונטי למצב הנוכחי של מערכת הבריאות כולה.

חוזרים להכשרה הרפואית שלי; בעוד אנתוני פאוצ'י התרברב על כך שראה HIV/איידס כבר ב-1981, וזה היה מוקדם, ראיתי את המקרה הראשון שלי של מה שנודע לנו מאוחר יותר הוא HIV/איידס בספטמבר 1977. כאשר לניו יורק הייתה התפרצות גדולה של הלגיונרים ב-1978, במקרה הייתי הדייר הבכיר במחלקת הריאות בבית החולים קינגס קאונטי, שם אושפזו שני מקרי המדד. ערכתי את הצגת המקרים ב-Grand Rounds, שבהם השתתפו מומחי מחלות זיהומיות מרחבי הארץ, כולל אנשים מה-CDC, שהיו מעורבים אף הם בזמן שחולי המדד עדיין היו בבית החולים. זו הייתה נקודת שיא עבור ה-CDC. כמה רחוק נפלו האדירים! עברתי גם הכשרה מקיפה בטיפול בחולי שחפת, שעדיין הייתה נפוצה למדי בברוקלין. בסך הכל, עברתי הכשרה במחלות זיהומיות כמעט כמו מישהו שעשה מלגת מחלות זיהומיות.

בית הספר לרפואה וההכשרה שלי לרפואה היו לאחריהם כמעט 40 שנות ניסיון בתחום הבריאות, כולל 19 שנות טיפול ישיר בחולים בסביבה כפרית כרופא פנימי מוסמך; 17 שנים של מחקר קליני בתחומי השימוש בחומרים, HIV ו-HCV בסוכנות בריאות פרטית ללא מטרות רווח, שבה הייתי מוביל או מחבר שותף של כשני תריסר מאמרים שפורסמו בכתבי עת רפואיים שנבדקו עמיתים. היו לי גם למעלה מ-35 שנים של מעורבות בבריאות הציבור, בעיקר כחבר בן 10 שנים בוועדה המייעצת לאיכות הטיפול של מכון הבריאות של NYS Department of Health. פעילות תשתית וניהול מערכות הבריאות שלי היו בעיקר בתחומי שיפור איכות ותאימות, שם הייתי אחראי על הפיתוח, ההטמעה והניהול של תוכניות אלו במוסדות אליהם הייתי קשור או עבדתי. 

כשפרשתי לפני 6 שנים, הפכתי לחבר בוועדת הביקורת המוסדית (IRB) בסוכנות שבה ערכתי מחקר קליני. הייתי יו"ר IRB ב-4 השנים האחרונות, אז למרות שאני בפנסיה, אני עדיין בזירה. בהתבסס על האמור לעיל, אני מאמין שאני מוסמך, מנקודת מבט רפואית, כמו כל אחד לדשדש ב"רעש" כדי להגיע לעובדות ולנתונים החשובים באמת.

המסע שלי בקוביד התחיל ביום שישי ה-13^th של מרץ 2020, היום שבו הוכרזה הנעילה של שבועיים כדי "לשטח את העקומה". הגעתי עם מה שחשדתי הוא פרי-מיוקרדיטיס, והנחתי שזה מזיהום בקוביד. משרדי הרופא היו סגורים, והיו דיווחים (שהתבררו כשקריים ברובם) על מקרי מוות רבים בבתי החולים הקרובים אליי בקווינס, ניו יורק, אז ממש החלטתי לצאת מזה. הסימפטומים שלי היו של ירידה וירידה במהלך תקופה של שבעה ימים, ונעלמו ביום השמיני. ביום ה-2, חזרתי לעשות את רכיבות האופניים שלי של 10 מייל פעמיים בשבוע ללא תקלות. המשמעות של זה תתברר בהמשך.

בזמנו, קיבלתי את אסטרטגיית 'לשטוח את העקומה', מכיוון שעדיין לא ראיתי (מכיוון שחוליות אנשי הצנזורה כבר פעלו) את המסמכים של ג'ון יואנידיס או ג'יי בהטצ'אריה המצביעים על כך ששיעורי התמותה שפורסמו היו מוגזמים בטירוף. , אפילו בקשישים. עם זאת, ברגע שראיתי שהתקופה של שבועיים עומדת להתארך, והמונח נעילה נכנס לאופנה, התחלתי להריח עכברוש.

אם אנשים נעולים בבתיהם, נראה לי בלתי נמנע שמישהו יכניס את הנגיף לבית, ויהפוך אותו לצלחת פטרי. עם הידע והניסיון שלי בבקרת זיהומים, הופתעתי שאף אחד (מלבד ד"ר בן קרסון) לא הזכיר מעולם את גודל ה"חיסון" כקובע עד כמה אתה עלול לחלות. ידעתי גם שאיתור מגע בגלל זיהום באוויר הוא משימה של שוטה. זה מה שאתה מקבל כשרופאים כמו פאוצ'י ודבורה בירקס, שהעבירו את עיקר הקריירה שלהם בהתמודדות עם HIV, המועבר מינית או באמצעות שימוש בסמים תוך ורידי, מופקדים על ההתמודדות עם זיהום הנישא באוויר. 

ידעתי גם שמסכות הן חסרות תועלת. אני זוכר ששמעתי בזמנו שעצירת וירוס על ידי חבישת מסכה הייתה שימושית בערך כמו עצירת יתושים על ידי הצבת גדר שרשרת סביב החצר שלך! האנלוגיה הזו עמדה היטב במבחן הזמן. הייתי מודע היטב לסיכון של CO₂ נרקוזיס מחבישת מסכה צמודה. הידע הזה נבע מימי ההכשרה שלי כשהשימוש בליבריום או ואליום לטיפול בהתקפי פאניקה בקושי היה על מסך הרדאר. מה שעשינו היה לגרום למטופל לנשום לתוך שקית נייר חומה עד CO₂ נרקוזיס הרגיע אותם. עבד די טוב, למעשה! אני עדיין זוכרת אישה עם התקפי פאניקה תכופים שהופיעה במיון רק כשהמלאי הביתי שלה של שקיות נייר חומות נגמר.

כשהצלחתי סוף סוף לראות את הרופא הראשוני שלי ביולי 2020, האבחנה של פרי-מיוקרדיטיס אושרה בעצם (היו לי היפוכים של גלי T ב-EKG שחלפו מאוחר יותר). הכי חשוב לי, קיוויתי שיצרתי נוגדנים לנגיף הקוביד. אני לא! זה היה מעורר דאגה, שכן, מהמושב שלי, היה קשה מאוד להבין האם הידרוקסיכלורוקין ואזיתרומיצין ואבץ או איברמקטין יעילים. אמנם חשדתי שהם יעילים (כבר ידעתי משנות התרגול שלי שהחששות הבטיחותיים היו מוגזמים ו/או שקריים לחלוטין); מאמצי הצנזורה היו כאלה שהיה לי ספק מסוים. עם זאת שמתי לב שהמחקרים שהראו שהתרופות האלה לא יעילות לא נעשו על הקבוצה שעבורה הם היו בשימוש; כלומר, אנשים שהיו להם תסמינים במשך פחות מ-3-4 ימים. 

זה היה בסתיו 2020 שראיתי לראשונה את הסופי מאמר על הפחתת מגיפת שפעת מאת דונלד הנדרסון, MD, MPH שפורסם ב-2006:

ההנחיה במאמר זה הייתה מנוגדת לחלוטין לתגובת קוביד שהייתי עדה לה. לאור הניסיון של הנדרסון כמנהיג הצוות שפטר את כדור הארץ מאבעבועות שחורות, ובזמן מותו ב-2016, הוא הוביל צוותים שהיו על סף מיגור פוליו וחצבת, התעודות שלו היו ללא דופי. 

בנוסף, שוודיה סיפקה קבוצת ביקורת טבעית, בכך שלא היו נעילה, לא סגירת בתי ספר, לא מנדטים למסיכה וללא דרישות התרחקות חברתית. למרות זאת, במדינה לא היו מקרי מוות בילדים מתחת לגיל 18. שיעורי התחלואה/תמותה הכוללים שלהם לא היו גרועים יותר ממדינות שננעלו, והשיבושים החברתיים והכלכליים היו הרבה פחות ממדינות עמיתיהם. 

בהתבסס על המידע שתיארתי לעיל, החלטתי שכאשר ישוחרר נגיף הקוביד, אקח אותו, אבל רק לאחר שלפחות 10 מיליון אחרים לקחו אותו ללא שיעורי תופעות לוואי משמעותיות, מכיוון שעדיין האמנתי שעבור אלה גיל 65 ומעלה, היה לזה ערך. מההצהרה שלעיל, אתה יכול לראות שבשלב זה, עדיין לא הייתי מודע לאלכים שאליהם נקטו רשויות הבריאות הציבוריות כדי להסתיר את מספר תופעות הלוואי החמורות מהדקירה. כמובן, לפני ביצוע הדקירה, תכננתי לבצע בדיקה חוזרת של נוגדנים תחילה כדי לראות אם פיתחתי חסינות טבעית.

זה מביא אותנו לתולדה של ההנחיה הראשית של הרופא: 'קודם כל אל תזיק'. כאשר ה-FDA מאשר תרופה חדשה לשימוש מטופל, אפילו תחת תהליך האישור הרגיל, אתה לעולם, לעולם לא רוצה להיות בין קבוצת הרופאים הראשונה שרשמה את המוצר החדש הזה, למעט במצבים נדירים מאוד. למה זה? הסיבה לכך היא שמספר החולים שהשתתפו במחקר להשלמת ניסויי שלב 3 אינו גדול במיוחד. לכן, כאשר המוצר משוחרר, מספר המטופלים המונחים על התרופה החדשה הוא בדרך כלל פי כמה וכמה ממספר המשתתפים במחקר. כתוצאה מכך, עלולות לצוץ תגובות רעות, כולל מקרי מוות, מהמוצר החדש שלא נראו במהלך המחקר. בערך פעם בשנה, ה-FDA יסיר מהשוק תרופה שאישרה בעבר עקב מקרים רעים שנראו לאחר שימוש נרחב... וזה היה המקרה לפחות ב-40 השנים האחרונות.

במהלך שנות עבודתי בטיפול ראשוני, רופאים נסקרו לעתים קרובות מתי הם יתחילו לרשום מוצר פרמצבטי חדש. כמה אחוזים היו רושמים אותו ברגע שהיה זמין; כמה אחוזים היו רושמים אותו לאחר שכמה מעמיתיהם השתמשו בו; כ-70-80% ירשמו אותו רק לאחר שנעשה בו שימוש נרחב למדי; וכ-10-15% לא ירשמו את המוצר עד שהוא ייחשב ל"תקן הזהב". כשהייתי באימון, הייתי כמעט תמיד בקבוצה מס' 3. המצבים הנדירים שבהם הייתם רוצים להיות ראשונים בתור יהיו כאשר מטופל היה בכל משטרי טיפול זמין ועדיין היה במצב גרוע. דוגמה לכך היא חולים עם הפרעת התקפים, שבמקרה הטוב, עדיין סבלו מהתקפים יומיים למרות שהיו בכל משטר מאושר.

בהתחשב בעובדה ש-Covid, תחת אישור שימוש חירום, שוחרר בזמן שהוא עדיין מוצר מחקר שלב 3, היה צריך להיות מעקב אחרי השיווק אפילו יותר גדול מהרגיל. היה לי כתוב על חסרונות הפיקוח האלה בעבר על ברונסטון: 

הכל השתנה עבורי בדצמבר 2020 כאשר חליתי בקוביד סימפטומטי בפעם השנייה. מבלי להיכנס ליותר מדי פרטים, הייתה לי אי ספיקה נשימתית עקב סערת ציטוקינים הנגרמת על ידי קוביד, מסובכת על ידי דלקת ריאות חיידקית דו-צדדית. אושפזתי 11 ימים. אלמלא הרזרבה הריאתית המוגדלת משנות רכיבת האופניים שלי, בוודאי הייתי מת. אגב, הציעו לי רמדסיביר, אבל עד אז ידעתי שהאנשים היחידים שנהנו מהתרופה הזו הם פאוצ'י וביל גייטס. לקחתי מעבר. שישה שבועות לאחר השחרור, חזרתי לעשות את רכיבות האופניים שלי של 20 מייל.

בנקודה זו, עלי לפנות למי שמאמין שהתרמית לא נגרמה על ידי וירוס. בהתבסס על שני פרקי המחלה שלי, אני דוחה לחלוטין את הרעיון הזה. הקטלניות של הנגיף הייתה מוגזמת בטירוף, לא קיומו! 

בתחילת 2021, ההמלצה הייתה שגם אם יש לך נוגדנים לקוביד, עליך לקבל שני בדיקות mRNA שלושה חודשים לאחר בדיקה שלילית לנגיף לאחר המחלה. מבחינתי זה היה בסוף אפריל או תחילת מאי 2021. התוכנית שלי הייתה לבדוק נוגדנים בסוף אפריל, ולסרב לדקירה אם אעשה נוגדנים, למרות ההמלצות של הממונה על רפואת הריאות בבית החולים שבו אני. היה מאושפז. ההצדקה שניתנה לנגיחה פשוט לא הייתה הגיונית בעיני, והייתה מנוגדת לידע של 2,500 שנים בנוגע לחסינות.

במהלך 3 החודשים שלאחר מכן, פורסם מחקר טוב שהצביע בבירור על כך שחסינות טבעית הייתה יעילה לפחות כמו הדקירה. כשנבדקתי חיובית לנוגדנים, לא הייתה שום סיכוי שאני אקבל דקירה. העובדה שצצות יותר ויותר עדויות לכך שחלק מהאנשים רגישים לסתימת עורקים חמורה מהדקה, ובהתחשב בהיסטוריה המשפחתית שלי של מוות מוקדם ממחלת עורקים כליליים, ייתכן מאוד שההחלטה לא לדקור הצילה את חיי. אגב, ה-CDC לא הכירו בפומבי בערך החסינות הטבעית עד סוף ינואר 2022, ואפילו באותו תאריך מאוחר, הם קברו אותה בגרף ללא אזכור בנרטיב שליווה את הגרף.

האירוע המשמעותי הבא, מנקודת המבט שלי, היה כאשר הדקירה עמדה לבחינה של ה-FDA עבור ילדים בגילאי 12-17. באותו שבוע שבו ערכה הוועדה המייעצת של ה-FDA את סקירתם, מחקר מישראל הראה שבפחות מ-100,000 ילדים שקיבלו את הדקירה, היו 1,200 מקרים של דלקת שריר הלב. עבור חיסון כביכול, זה שיעור גבוה להחריד של תופעות לוואי חמורות. העובדה שאף ילד לא אושפז לא הייתה מהותית.

ראיתי את המחקר הזה תוך יום מהשחרור שלו. המחקר הזה, יחד עם העובדה שבמדינות שהיו להן רישומים טובים על מקרי מוות מקוביד בילדים, מספר מקרי המוות היה אפס, הובילו אותי להאמין שאין שום סיכוי שהדקירות יאושרו לקבוצה זו. ילד טעיתי! בזמנו חשבתי שמדובר בהתנהגות פסולה מדעית שחצתה את הגבול לפלילים. אם כבר, אירועים שלאחר מכן הוסיפו סימני קריאה רבים להערכה זו. כל כך הרבה לעקוב אחר המדע! חלק ממדינות אירופה לא אישרו את הדקירה עבור אלה מתחת לגיל 18, ועדיין לא אישרו. 

כדי להוסיף חטא על פשע, ראיתי שני ראיונות עם רנדי ויינגרטן שנעשו בהפרש של 6-8 שבועות בערך. בתוך 7-10 ימים לאחר כל ראיון, ה-CDC פרסם קווים מנחים לטיפול בחינוך ילדים ובריאות שהייתי בטוח שהגיעו ישירות מהראיונות הללו. אין ספק, חילופי הדוא"ל בין וינגרטן ורושל ולנסקי, אז מנהלת ה-CDC, פורסמו והראו באופן חד משמעי שוינגרטן מספק ל-CDC את פקודות הצעידה שלהם. בהתחשב בכך שוויינגרטן היא מרושעת, מגעיל, אין לה הכשרה רפואית וחסרת ילדים, הופך אותה לאדם האחרון שהיית רוצה שיהיה לו את הכוח לקבוע כיצד יש לחנך את ילדיך ואת הטיפול הבריאותי שהם צריכים לקבל. זה כמו שהנזל וגרטל נמצאים בלולאה מתמשכת, אלא שהמכשפה המרושעת תמיד מנצחת!

לאחר מכן נתקלתי בדברים הבאים ללמוד, שלדעתי נעשה די טוב:

זה הראה שבקרב חולי Medicare שקיבלו את המשטר הראשוני של שתי זריקות בתחילת 2021, הייתה הטבה לאורך תקופה של 6 חודשים. על בסיס המחקר הזה, עדיין טענתי שהנגיחה הייתה בעלת ערך עבור קבוצה זו. עם זאת, לא נעלם מעיני שבמהלך השנתיים הבאות, מחקרים בקוהורטות אחרות שנמשכו למשך 6 חודשים או יותר לא הגיעו. מה שהיה מפתיע עוד יותר הוא שלא הייתה הארכה מעבר ל-6 חודשים בקבוצה מהמחקר שהוזכר לעיל. לאור האיכות הירודה של כמעט כל המחקרים שהגיעו מסוכנויות הבריאות הציבוריות שלנו (המחקר המקושר לעיל היה חריג נדיר מאוד), השתכנעתי שכאשר ניסו להאריך את המחקר מעבר ל-6 חודשים, התוצאות היו כל כך גרועות שהם לא יכלו אפילו לא לנסות לתמרן את הנתונים, כפי שהם עשו בכל כך הרבה הזדמנויות אחרות (וכמעט תמיד נתפסו). 

יש לציין, מספטמבר 2021 ועד סוף 2023 השתתפתי באופן קבוע באתר MedPage, שהוגבל לאנשי מקצוע בתחום הבריאות. במהלך התקופה שלי ב-MedPage, הפכתי מלהיות חריג, שהואשם בכל כינויי הקוביד הרגילים להיות אחד המנהיגים של מה שהגיע להיות רוב של 75%. לקח כשנה עד שהמעבר התרחש. תאמינו לי, הייתה כמות לא מבוטלת של בכי וחריקת שיניים על ידי הבריונים של קובידיאן. בכל פעם שהייתי מאתגר את הקבוצה לספק מחקר שהיה דומה למחקר המקושר לעיל, לא היה דבר מלבד צרצרים, ובכל זאת הם המשיכו לתמוך במתן הדקירה לכל מי שיש לו דופק. עד סוף שנת 2023, האימפריה החזירה את עצמן כשחוליית הגאון החזירה את השליטה. בשלב זה, ביטלתי את המנוי. לאחר מכן גיליתי ש-MedPage הוא אתר בשליטת ביג פארמה. אם זה נכון, אני מופתע שהצלחתי לתרום כל זמן שעשיתי.

בהתחשב במחדל הקוביד, לא יהיה זה מופרך לחשוד שמרכיבים אחרים שלכאורה 'מיושבים' של שירותי הבריאות, במיוחד בכל הקשור לתרופות, הושלכו. לאחרונה היו לי מה שלדעתי היו אינטראקציות מאוד בונות עם תורמים בבראונסטון, שלרוב אינם אנשי מקצוע בתחום הבריאות. אני אאפיין את אחד מהדיונים האלה כאקסטרפולציה של בעיות הנגיחה של קוביד לחיסון השפעת. נקודת מפתח מאותו דיון הייתה שאיכות הנתונים התומכים בתועלת של חיסון השפעת נראית גרועה אף יותר מאשר עבור נגיף הקוביד, שנראה בלתי נתפס, אבל הוא כנראה תיאור מדויק.

אמנם אני מודה שהתמיכה הכמעט בלתי מותנית שלי במתן חיסון נגד שפעת התערערה, אבל אני עדיין אמשיך לקחת אותה מדי שנה, כפי שעשיתי במשך 42 מתוך 44 עונות השפעת האחרונות, ועדיין אמליץ על כך לאנשים מעל הגיל של 65, וילדים מתחת לגיל 18. למה שאעשה את זה? זה בגלל שהניסיון שלי אומר לי שאחרי 60 שנות שימוש, חיסון השפעת הוכיח את עצמו כבטוח ביותר (בניגוד חד לנגיף הקוביד), והשיפוט הקליני שלי הוא שנתונים טובים יראו שזה מפחית תחלואה ותמותה משפעת , גם אם ההפחתה הזו צנועה. במילים אחרות, אני מאמין שיחס הסיכון/תועלת הוא חיובי... אבל זה יהיה נחמד לקבל נתונים טובים כדי לתמוך או להפריך את השיפוט הזה.

דיון שני היה על השימוש בסטטינים עבור היפרליפידמיה. בעוד שהנתונים התומכים בשימוש בו כמניעה משנית עבור מישהו שעבר אירוע קרדיווסקולרי נראה מוצק, נראה שהשימוש בתרופות אלו למניעה ראשונית נמצא בקרקע מטלטלת. זו בעיה, לאור הפוטנציאל לתופעות לוואי משמעותיות משימוש ארוך טווח בסטטינים. נקודה חשובה הייתה שרמת העלייה בשומנים המצדיקה טיפול מניעה ראשוני ירדה עם השנים. התחושה שלי היא שהדבר נדחף על ידי ביג פארמה בשאיפה להביא את כולם במדינה לתרופות, ולא כל ערך מוכח עבור המטופלים.

שוב, שיקול דעת קליני הוא המפתח, במיוחד בתחום הבחירה הנכונה של המטופל. שוב, אשתמש בעצמי כדוגמה. יש לי היסטוריה משפחתית של מוות לבבי מוקדם בצד הגברי שחנוק סוס! לכן, כאשר נמצאה לי היפרליפידמיה בינונית לפני כ-25 שנה, יחד עם יתר לחץ דם בינוני עד חמור, טופלתי באגרסיביות בשניהם. חייתי כעת את כל קרובי הגברים הקרובים שלי, וללא אירועים קרדיו-וסקולריים. אין לי ספק שהשימוש בתרופות אלו היה גורם משמעותי בתוצאה זו.

בשלב זה, הרשו לי להעביר הילוך למערכת הבריאות באופן כללי. במהלך השבוע האחרון קראתי את הדברים הבאים מאמר פורסם בצ'אט בבראונסטון:

המאמר מתאר את ההשפעה המזיקה הצפויה של המעבר מהמודל הפלקסנריאני של הכשרת רופאים, שזה מה שקיבלתי, למה שניתן לתאר כמודל מבוסס גיוון, שוויון והכלה (DEI). צוין כי אברהם פלקסנר, שפרסם את הדו"ח המכונן שלו ב-1910, לא היה רופא. עם זאת, הוא היה מנהל בית חולים, ואביו וכל אחיו היו רופאים, כך שלכל הפחות, היה שפע של ניסיון רפואי שניתן היה להעזר בו בחיבור מה שנודע כדו"ח פלקסנר. לאחר מכן צוין כי פלקסנר הושפעה לרעה מאינטרסים תאגידיים, ולא מהאינטרס של הכשרת רופאים ומיומנויות משופרות.

קבלת הביקורות הללו כבעלות לפחות תוקף מסוים, כדי לשים את כל זה בהקשר הולם, היא מחייבת לבחון אירועים תוך שימוש בציר הזמן המתאים. אמנם אני מסכים עם אלה שמאמינים שאיכות מערכת הבריאות של אמריקה ירדה לפחות ב-20 השנים האחרונות, אבל זה לא היה בגלל כשלים של המודל הפלקסנריאני. הדגם של פלקסנריאן שלט עליון משנות ה-1910 ועד תחילת שנות ה-1990. במהלך אותה תקופה, מרכז הכובד של קידום שירותי הבריאות ברחבי העולם עבר מאירופה לארה"ב.

השינוי הזה הואץ לאחר מלחמת העולם השנייה כאשר אירופה אימצה את מודל ה'רפואה הסוציאלית', ונכנסה למהירות עיוות במהלך התקופה מסוף שנות ה-1970 ועד תחילת שנות ה-1990. למרות הצלחה זו, פירוק המודל הפלקסנריאני החל ברצינות באמצע שנות ה-1990, למרות שהמאמץ להגדיל את ההרשמה לבתי ספר לרפואה של נשים ומיעוטים החל בתחילת שנות ה-1970, כאשר התחלתי את לימודיי בבית הספר לרפואה, והשגתי רמה מסוימת של הצלחה. ככל הנראה, המעצמות לא היו מרוצים ממאמצי הגיוון.

התיאוריה שלי מדוע התרחשו ההתקדמות המואצת מסוף שנות השבעים לתחילת שנות התשעים היא שכאשר ההנדסה כקריירה מתה במהלך כל העשור של שנות השבעים (כן, זה קרה), מספר רב של סטודנטים להנדסה קדם הנדסה עברו -מד. למעשה, העלייה האחוזית הגדולה ביותר במועמדים לבתי ספר לרפואה התרחשה במהלך אותו עשור. כתוצאה מכך שסטודנטים להנדסה נכנסו למקצוע הרפואה במספרים גדולים, חלה התפוצצות של התקדמות טכנולוגית ופרמצבטית שעזרה לפלחים גדולים מאוד של האוכלוסייה הבוגרת. דוגמאות לכך כללו התאמה לשימוש רפואי או פיתוח חדש של סונוגרפיה, סריקות CT, MRI, אנגיופלסטיקה, אנדוסקופיה גמישה, לפרוסקופיה, חוסמי בטא, מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE), חוסמי קולטני אנגיוטנסין (ARB) וכו' וכו'. , וכו.

כל זה ועוד התרחש במהלך אותה תקופה קצרה של 15 שנה. הייתה לי הזכות להתאמן במהלך אותה תקופה, ולהיות מסוגל להביא את ההתקדמות הללו למטופלים שלי. התקדמות אלו האריכו את אורך ואיכות חייהם של מטופלים מבוגרים בדרכים שלא נראו מעולם ולא התרחשו מאז, לדעתי.

למען ההגינות, לא רק לחדירת יוזמות דמויות DEI באמצע שנות ה-1990 היו השפעות שליליות על מערכת הבריאות. הפיתוח הנוסף היה המעבר של רופאים מהפרקטיקה הפרטית (בעיקר בקבוצות גדולות של התמחויות בודדות או רב-התמחויות) לעובדים של מערכות בריאות אזוריות גדולות, חברות ביטוח או מוסדות מגה-גדולים אחרים. תורמים מבראונסטון תיעדו לעזאזל את העובדה שהמעבר הזה העצים את הנזק שנגרם מתגובת קוביד, מכיוון שהאוטונומיה של הרופאים נהרסה, אלגוריתמי מחשב, המבוססים על מה שאנחנו יודעים כעת שיכולים להיות מסדי נתונים מפוקפקים (זבל פנימה, זבל החוצה) הוחלפו קליניים שיפוט, ופחדנות שלטה. 

פלא שאנחנו נמצאים איפה שאנחנו נמצאים? ציינתי קודם שתוחלת החיים ירדה במשך שלוש שנים ברציפות החל משנת 2015. העובדה היא שמאז 2017, המגמה הכללית בתוחלת החיים המשיכה במגמת ירידה. בעוד שאורח החיים הוא בהחלט גורם חשוב בירידה זו, מוטב שנתחיל לבדוק האם מערכת הבריאות שלנו מוסיפה לאסון הזה. מכשול עיקרי, לדעתי, הוא שהאנשים הממוקמים בצורה הטובה ביותר במערכת הבריאות לבצע את השינויים הדרושים הפכו לחסרי אונים. גרוע מכך, ייתכן שהמערכת החדשה להכשרת רופאים לא תספק לקבוצה קריטית זו את מערכי הכישורים הדרושים כדי להבין מה צריך לעשות כדי להפוך את הספינה הזו.