תגובת ארגון הבריאות העולמי ותגובת המגיפה - האם יש חשיבות לראיות?

[PDF המלא של הדוח זמין למטה]

היסודות של פיתוח מדיניות

לכל ההתערבויות בבריאות הציבור יש עלויות ויתרונות, ובדרך כלל אלה נשקלים בקפידה על סמך עדויות מהתערבויות קודמות, בתוספת חוות דעת מומחים כאשר ראיות כאלה מוגבלות. הערכה זהירה כזו חשובה במיוחד כאשר ההשפעות השליליות של התערבויות כוללות הגבלות על זכויות אדם והשלכות ארוכות טווח באמצעות התרוששות. 

תגובות למגיפות הן דוגמה ברורה. העולם בדיוק יצא מאירוע Covid-19, שהיה צריך לספק דוגמה מצוינת, שכן התערבויות מגבילות חדשות רחבות הוטלו על אוכלוסיות, בעוד שמדינות מסוימות מציעות השוואה טובות על ידי הימנעות מרוב ההגבלות הללו.

ארגון הבריאות העולמי קורא לאמצעים כאלה בריאות הציבור והאמצעים החברתיים (PHSM), גם תוך שימוש במונח הנרדף בעיקר לא-פרמצבטי התערבויות (NPI). גם אם נניח שמדינות ימשיכו ליהנות מריבונות מלאה על המדיניות הלאומית שלהן, המלצות ארגון הבריאות העולמי חשובות, ולו רק בגלל סמכות אפיסטמית או עיצוב ציפיות. בשנת 2021, ארגון הבריאות העולמי הקים את א קבוצת עבודה של PHSM אשר מפתחת כעת א אג'נדה מחקרית על ההשפעות של PHSM. כחלק מתפקיד זה, צפוי כי ארגון הבריאות העולמי יבחן מחדש את המלצותיו בנושא PHSM בקפדנות כדי לשקף את הלקחים מקוביד-19. תהליך זה צפוי להסתיים עד 2030. 

לכן, מעניין ש-WHO, מבלי לספק כל השוואה של עלות ותועלת מקוביד-19, סיכם פגישה ב-2023 עם בעלי עניין בבריאות הציבור מ-21 מדינות עם קריאה לפעולה על כל המדינות "למצב את ה-PHSM כאמצעי נגד חיוני לצד חיסונים ותרופות למוכנות ותגובה למגפה ולמגפה". עם המדינות החברות שאמורות להצביע בסוף מאי להמלצת ארגון הבריאות העולמי במסגרת תקנות הבריאות הבינלאומיות (IHR) מחייב ביעילות, "בהתחייבות לעקוב אחר המלצות המנכ"ל לפני מתןן, ניתן היה לצפות שהמלצות אלו יתבססו על סקירה יסודית ושקופה המצדיקה הטלתן".

מדדי IHR

בשנת 2019, ארגון הבריאות העולמי הגדיר 'מבחני ביצועים עבור תקנות בריאות בינלאומיות (‎IHR)‎, שלא כללו PHSM. למרות שה-IHR עדיין בתיקון, אמות המידה עודכנו בשנת 2024 כ'אמות מידה לחיזוק יכולות חירום בריאותיות.' העדכון כולל אמות מידה חדשות על PHSM, המוצהרות על ידי ארגון הבריאות העולמי כ"למלא תפקיד מיידי וקריטי לאורך השלבים השונים של מצבי חירום בריאותיים ולתרום להפחתת העומס על מערכות הבריאות כך ששירותי בריאות חיוניים יוכלו להמשיך ולחסונים וטיפולים יעילים. ניתן לפתח ולפרוס עם השפעותיהם המקסימליות כדי להגן על בריאותן של קהילות."

במסמך החדש, נאמר כי PHSM "נע בין מעקבים, איתור מגע, חבישת מסכה והתרחקות פיזית לאמצעים חברתיים, כגון הגבלת התכנסויות המוניות ושינוי פתיחת וסגירת בתי ספר ועסקים". רף חדש על PHSM נכלל. לדוגמה, כדי לעמוד ברמת "היכולת המופגנת", מדינות צפויות כעת "לבדוק ולהתאים את מדיניות ויישום PHSM בהתבסס על הערכה בזמן וקבוע של נתונים" וכן "להקים מנגנוני ממשל שלמים עם ממשל מוגדר היטב. ומנדטים ליישם PHSM רלוונטי."

עם זאת, המסמך גם מכיר בכך של-PHSM יכולות להיות "השלכות שליליות בלתי מכוונות על בריאותם ורווחתם של אנשים, חברות וכלכלות, כגון על ידי הגברת הבדידות, חוסר הביטחון התזונתי, הסיכון לאלימות במשפחה והפחתת ההכנסה והפרודוקטיביות של משק הבית" [ כלומר להגדיל את העוני]. בהתאם, הוצג רף חדש נוסף: "הגנה על פרנסה, המשכיות עסקית והמשכיות של מערכות חינוך ולמידה קיימת ומתפקדת במצבי חירום בריאותיים". נראה שצפוי כעת שיבושים, במיוחד בלימודים, במהלך מצבי חירום בריאותיים, כפי שהם משתקפים במדדים הכוללים "מדיניות לדרכים חלופיות למתן ארוחות בית ספר והגנה סוציאלית אחרת הקשורה לבית הספר ובתי ספר, כאשר בתי הספר סגורים עקב מצבי חירום". למרות שפוטנציאל נטועה בהכרה בנזק של תגובת קוביד-19, אמת מידה זו גם ממחישה את המידה שבה אירוע קוביד-19 מעצב כעת את הרעיון כיצד נראית תגובה מגיפה. שום מגיפה או חירום בריאותי אחר לא טופל מעולם באמצעות שיבושים ממושכים דומים לכלכלה או לחינוך. 

יתר על כן, אמות מידה לאמצעי בקרת גבולות מצפים כעת ממדינות "לפתח או לעדכן חקיקה (רלוונטית לסינון, הסגר, בדיקות, איתור קשר וכו') כדי לאפשר יישום של אמצעים הקשורים לנסיעות בינלאומיות". כדי לעמוד במדד "היכולת המוכחת", על המדינות "להקים יחידות בידוד לבידוד ולהסגר חשודים במקרי אדם או בעלי חיים של מחלות מדבקות".

מחקר עקבי

מדדים חדשים אלה ממחישים סטייה יוצאת דופן מההנחיות של ארגון הבריאות העולמי שלפני קוביד. ההמלצות המפורטות ביותר מסוג זה פורסמו בשנת 2019 מסמך מבוסס על סקירה שיטתית של התערבויות לא תרופתיות לשפעת מגיפה. למרות התפשטות SARS-CoV-2 בדומה לשפעת, הנחיות אלו זכו להתעלמות רחבה מאז 2020. לדוגמה, המסמך מ-2019 קבע כי סגירת גבולות, או הסגר של אנשי קשר בריאים או מטיילים "לא הומלצו בשום פנים ואופן". הבידוד של החולים הומלץ להיות וולונטרי תוך ציון כי סגירת מקום עבודה של אפילו 7-10 ימים עלולה לפגוע באופן לא פרופורציונלי באנשים בעלי הכנסה נמוכה.

לפני 2020, רוב ה-PHSM הנדונים שהוצע כעת על ידי ארגון הבריאות העולמי מעולם לא יושמו בקנה מידה גדול ונתונים על השפעותיהם היו מועטים בהתאם. לדוגמה, הסקירה של 2019 המליצה על חבישת מסכות כאשר היא סימפטומטית ובמגע עם אחרים, ואף "המלצה על תנאי" על חבישת מסכות כאשר היא א-סימפטומטית במהלך מגיפות קשות אך ורק על סמך "סבירות מכניסטית". אכן, שתיים מטא-אנליזות של מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) של מסכות פנים שפורסמו בשנת 2020 לא נמצאה ירידה משמעותית בהעברה של שפעת או במחלות דמויות שפעת. 

כיום, יש לנו שפע של עדויות על ההשפעות של PHSM בתקופת קוביד. עם זאת, בקושי יכול להיות מחלוקת נוספת לגבי היעילות. א דו"ח החברה המלכותית הגיע למסקנה שהנעילות ומנדטים של מסכות הפחיתו את השידור והקפדנות שלהם הייתה בקורלציה עם היעילות שלהם. בינתיים, א מטה-אנליזה העריך את הנעילה הממוצעת באירופה ובצפון אמריקה כדי להפחית את התמותה מקוביד רק בשלושה אחוזים בטווח הקצר (בשעה עלות גבוהה) ומעודכן ביקורת קוקרן עדיין לא מצאו ראיות ליעילותן של מסכות במסגרות קהילתיות (שלא לדבר על מיסוך מנדטים) ב-RCTs. הרמה הנמוכה יותר של ההגבלות במדינות נורדיות הייתה קשורה לחלק מההגבלות התמותה העודפת הנמוכה ביותר מכל הסיבות בעולם בין 2020 ל-2022, כולל שבדיה שמעולם לא פנתה לנעילה כללית או למסכות. 

המלצות חדשות

למרות העדויות המשתנות ליעילות ולנזק, ותהליך הסקירה המתמשך בן 7 השנים של ארגון הבריאות העולמי, ארגון הבריאות העולמי החל לתקן את ההמלצות בנושא PHSM. ה פרסום ראשון מהיוזמה החדשה של ארגון הבריאות העולמי שהושק לאחרונה מוכנות וחוסן לאיומים מתעוררים (PRET), שכותרתה 'תכנון למגיפות פתוגנים נשימתיים', דוגלת ב"גישת זהירות למניעת זיהומים בשלב מוקדם של האירוע" ש"תציל חיים" ואומרת לקובעי המדיניות: "היה מוכן ליישם PHSM מחמיר, אך לתקופת זמן מוגבלת על מנת למזער בריאות בלתי רצויה הקשורה, פרנסה והשלכות סוציו-אקונומיות אחרות." המלצות אלו אינן מבוססות על שום סקירה שיטתית של ראיות חדשות, כפי שנוסה בהנחיית השפעת של 2019, אלא בעיקר על אוסף "לקחים" לא מובנה ומבוסס דעה של ועדות שכונסו על ידי ארגון הבריאות העולמי.

גרסת 2023 של ארגון הבריאות העולמיניהול מגיפות' חוברת הדרכה, פורסם לראשונה ב 2018 ונועד ליידע את צוות המדינה ומשרדי הבריאות של ארגון הבריאות העולמי, ממחיש את היעדר בסיס ראיות זה. השוואת שתי המהדורות של אותו מסמך מראה נורמליזציה ניכרת של PHSM מתקופת Covid-19. לדוגמה, הגרסה הקודמת המליצה לאנשים חולים ללבוש מסכות במהלך מגיפות קשות כ"אמצעי קיצוני". המדריך המתוקן ממליץ כעת להסוות את כולם, חולים או בריאים, לא רק במהלך מגיפות קשות אלא אפילו עבור שפעת עונתית. כיסוי פנים בבירור כבר לא נחשב ל"אמצעי קיצוני" אלא מנורמל ומתואר כדומה לרחיצת ידיים.

במקום אחר, גרסת 2018 של 'ניהול מגיפות' קבעה:

ראינו גם שאמצעי בלימה מסורתיים רבים כבר אינם יעילים. לכן יש לבחון אותם מחדש לאור ציפיותיהם של אנשים ליותר חופש, כולל חופש תנועה. אמצעים כמו הסגר, למשל, שבעבר נחשבו כעובדות, יהיו בלתי מקובלים על אוכלוסיות רבות כיום.

מהדורת 2023 משנה זאת ל:

ראינו גם שצעדי בלימה מסורתיים רבים מאתגרים ליישם ולקיים אותם. אמצעים כמו הסגר יכולים לעמוד בסתירה לציפיות של אנשים ליותר חופש, כולל חופש תנועה. טכנולוגיות דיגיטליות למעקב אחר מגע הפכו נפוצות בתגובה ל-Covid-19. עם זאת, אלה מגיעים עם חששות פרטיות, אבטחה ואתיים. יש לבחון מחדש אמצעי בלימה בשותפות עם הקהילות שעליהן הם משפיעים.

ארגון הבריאות העולמי כבר לא רואה בהסגר כלא יעיל ובלתי מקובל, אלא רק "מאתגר להקים ולקיים אותו" מכיוון שהוא יכול לעמוד בסתירה לציפיות של אנשים. 

מדור חדש בנושא "אינפודמיקה" נותן עצות כיצד לנהל את הציפיות של אנשים. כעת מעודדים מדינות להקים "צוות ניהול אינפודמי" ש"יפריך מידע מוטעה ודיסאינפורמציה שעלולה להיות בעלת השפעה בריאותית שלילית על אנשים וקהילות, תוך כיבוד חופש הביטוי שלהם". שוב, לא ניתנות ראיות מדוע יש צורך בתחום החדש הזה של המלצות, כיצד "האמת" מבוררת במצבים כה מורכבים והטרוגניים, או כיצד יטופלו השפעות שליליות פוטנציאליות של מחניק חילופי מידע ודיון בנושאים מורכבים.

ניהול אינפודמי בפועל

טדרוס אדהנום ג'ברייסוס, מנכ"ל ארגון הבריאות העולמי הרגיע לאחרונה את העולם בנאום: 

הרשו לי להבהיר: ארגון הבריאות העולמי לא כפה דבר על אף אחד במהלך מגיפת קוביד-19. לא סגרות, לא מנדטים מסכה, לא מנדטים חיסונים. אין לנו את הכוח לעשות את זה, אנחנו לא רוצים את זה, ואנחנו לא מנסים להשיג את זה. התפקיד שלנו הוא לתמוך בממשלות עם הנחיות מבוססות ראיות, עצות, ובמידת הצורך, אספקה, כדי לעזור להן להגן על אנשיהן.

זו אינה הדוגמה היחידה לכך ש-WHO נוקט באסטרטגיה פרואקטיבית של "ניהול אינפודמי" כפי שהוא ממליץ למדינות לעשות. ה הטיוטה האחרונה של הסכם המגיפה כולל פסקה חדשה:

שום דבר בהסכם המגיפה של ארגון הבריאות העולמי לא יתפרש כמספק למזכירות ארגון הבריאות העולמי, לרבות מנכ"ל ארגון הבריאות העולמי, כל סמכות להנחות, להורות, לשנות או לקבוע בדרך אחרת את החוקים הפנימיים או המדיניות של כל צד, או להורות או להורות או אחרת להטיל דרישות שהצדדים ינקטו בפעולות ספציפיות, כגון איסור או קבלת נוסעים, הטלת מנדטים חיסונים או אמצעים טיפוליים או אבחונים, או יישום נעילה.

הטענה האחרונה ראויה לציון במיוחד משום שהיא מתעלמת מהתיקונים המוצעים של IHR הנלווים להסכם המגיפה, שבאמצעותם מדינות יתחייבו לעקוב אחר המלצות עתידיות בנושא PHSM במסגרת הסכם מחייב משפטית, בעוד שהסכם המגיפה אינו כולל הצעות כאלה. 

ארגון הבריאות העולמי מבטיח "לתמוך בממשלות בהנחיה מבוססת ראיות", אך נראה כי הוא מקדם המלצות PHSM המתנגשות עם ההנחיות שלהן ללא כל בסיס ראיות חדש לכאורה. בהתחשב בכך שמדינות הצליחו מבלי לנקוט בצעדים מגבילים ביותר, וההשפעות ארוכות הטווח של חינוך ובריאות כלכלית מופחתת על בריאות האדם, נראה שהעקרון של "אל תזיק" דורש זהירות רבה יותר ביישום מדיניות תוצאתית כזו. מדיניות צריכה בסיס ראיות כדי להצדיק את אימוץן. בהתחשב במסלול של התפרצויות טבעיות, בניגוד לטענות ארגון הבריאות העולמי, הוא לא גדל, נראה שנכון לצפות לאחד מה-WHO לפני שהם דוחפים את המדינות החברות לסכן את הבריאות והרווחה הכלכלית של האוכלוסיות שלהן בפעם הבאה שמגיפה או חירום בריאותי יוכרז.

ה-WHO-ותגובת-המגפה-צריכה-להשפיע