בשביל מה בדיוק מצביעות מדינות החברות במי?

[PDF המלא של הדוח זמין למטה]

עם מדינות החברות בארגון הבריאות העולמי (WHO) משא ומתן על הסכמים חדשים לריכוז ניהול מגיפות עם תקציב שנתי של מעל 31.5 $ מיליארד, יהיה סביר להניח שלכולם היה ברור מהי בעצם מגיפה. באופן מפתיע, זה לא המקרה. למרות שמדינות יצביעו בעוד חודשיים על חדש הסכם מגיפה ו תיקונים לתקנות הבריאות הבינלאומיות (IHR) כדי להעניק ל-WHO סמכות רחבה על ניהול מגיפה, אין הגדרה מוסכמת אוניברסלית ל"מגיפה". איזו דרגת חומרה נדרשת? עד כמה זה צריך להיות נרחב? איזה חלק מהאוכלוסייה חייב להיות בסיכון? 

התפרצות של הצטננות בחציית גבולות מתאימה להגדרות מגיפה רבות, וכך גם חזרה על המוות השחור של ימי הביניים. הסכמים בינלאומיים נוצרים בדרך כלל סביב בעיה שניתן להגדיר, אבל העולם עומד להשקיע עשרות מיליארדים ללא בסיס איתן לחזות עלויות ותועלות. במילים אחרות, אין הסכמה ברורה למה בעצם מסכימה אסיפת הבריאות העולמית.

היסטוריה של מגיפות

כאשר אנו מדברים כעת על מגיפה, אנו מתכוונים בדרך כלל להתפשטות הגלובלית של SARS-CoV-2 שהחלה בשנת 2019. המילה מעוררת תמונות של רחובות ריקים ושווקים סגורים, של פנים רעולי פנים ואנשים שקטים שעומדים במרחק של 6 מטרים זה מזה. זה מניע את תחושת הדחיפות שקובעי המדיניות מגיבים לה כעת באמצעות עיצוב מסמכי מגיפה חדשים. מסמכים רבים למניעת מגיפה, היערכות ותגובה (PPPR) מצביעים על כך שמדיניות זו היא תגובה חיונית על ידי טענת 50% סיכוי של מגיפה דמוית Covid-19 ב-25 השנים הבאות או בהתייחס לעלויות הכלכליות של Covid-19 לתמיכה טענות להחזר על ההשקעה. גישה זו בעייתית שכן היא אינה מצליחה להבחין בין העלויות הישירות של המחלה לבין ההשפעות של התגובה המאוד חריגה. 

האטימולוגיה של המילה "מגיפה" מגיעה מהשורש היווני העתיק dêmos (δῆμος, אנשים, אוכלוסייה) עם ה"מגיפה" ו"מגיפה" הקשורים. הקידומת pan- (יוונית עתיקה πάν) פירושה בדרך כלל הכל או כולם; לפיכך, מגיפה נגזרת מהמושג היווני הקדום πάνδημος (של או שייך לכל העם, הציבור). המונח מתייחס בדרך כלל למחלות זיהומיות, אם כי שימוש מסוים במגפה יכול להיות דיבור רחב יותר, למשל אם מדברים על "מגיפה של השמנת יתר". מה שמבדיל בין מגיפות (ומגיפות) למחלות אנדמיות הוא שהן פוגעות במספר רב של אנשים בטווח זמן קצר יחסית ובעל תוחלת רגילה. מה שמבדיל בין מגיפות למגפות במוחם של אנשים הוא פריסה גיאוגרפית רחבה יותר על פני גבולות לאומיים.

כמה מהמגיפות הקשות ביותר שתועדו בהיסטוריה עקבו אחרי כיבוש אירופי של אמריקה, מביא פתוגנים חדשים לאוכלוסייה נאיבית מבחינה אימונולוגית. תנאים כאלה אינם קיימים בעולם הגלובלי של היום. מגיפות הרסניות אחרות נגרמו על ידי חיידקים כמו כולרה או מגיפה, כשהאחרון אחראי למוות השחור במאה ה-14 שחיסל אולי שליש מהאוכלוסייה האירופית. שיפור התברואה וגילוי האנטיביוטיקה הפחיתו מאז את האיום של זיהומים חיידקיים, פעם הגורם העיקרי למגפות.

המגיפה הגדולה האחרונה איתה התמודד העולם לפני קוביד-19 הייתה השפעת הספרדית של 1918. בהתאם לכך, עד למגפת קוביד-19, "היערכות למגפה" התייחסה כמעט באופן כללי למגיפות שפעת. ארגון הבריאות העולמי פרסם את הראשון שלהם תוכנית למגיפת שפעת בשנת 1999, מונע על ידי הזיהומים הראשונים שתועדו בבני אדם עם שפעת העופות H5N1. התוכנית עודכנה מספר פעמים, ה הפעם האחרונה בשנת 2009 ומגדיר כמה "שלבי מגיפה". אלו מהוות את הגדרות המגיפה היחידות ש-WHO פרסם בהנחיה רשמית ונשארות ספציפיות לשפעת.

מחלוקת שפעת החזירים

כאשר ארגון הבריאות העולמי הכריז על שפעת החזירים H1N1 כמגיפה ב-2009, למרות שהיא אינה חמורה יותר משפעת עונתית רגילה, פרצה מחלוקת על מה שמגדיר "מגיפה". בעוד שתוכנית המגיפה של ארגון הבריאות העולמי התמקדה תמיד בהתפשטות של תת-סוג חדש של שפעת מבלי לדרוש ממנה להיות חמורה במיוחד, הגדרה באתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמי נכתבה במשך שש שנים: "מגיפת שפעת מתרחשת כאשר מופיע וירוס שפעת חדש נגדו לאוכלוסיה האנושית אין חסינות, מה שגרם למספר מגיפות בו זמנית ברחבי העולם עם מספר עצום של מקרי מוות ומחלות".

בתגובה ל שאלה על ידי עיתונאי CNN המטיל ספק בצורך במצב של חומרה "עצומה", ההגדרה של שפעת מגיפה בעמוד הבית של ארגון הבריאות העולמי שונתה במאי 2009, והוסרה את הביטוי "עם מספרים עצומים של מקרי מוות ומחלות". במקום זאת, ההגדרה החדשה הבהירה כי "מגפות יכולות להיות קלות או חמורות במחלה ובמוות שהן גורמות, וחומרתה של מגיפה יכולה להשתנות במהלך אותה מגיפה". 

למרות שלהגדרה באתר לא היו השפעות מעשיות, העובדה שהשינוי אירע זמן קצר לפני ההכרזה על שפעת החזירים כמגיפה העלה חשד. במרץ 2011 אימץ הפרלמנט האירופי החלטה על הערכת ניהול שפעת H1N1 בשנים 2009-2010 באיחוד האירופי. ה החלטה "קורא ל-WHO לשנות את ההגדרה של מגיפה, תוך התחשבות לא רק בהתפשטותה הגיאוגרפית אלא גם בחומרתה".

פיטר דושי ציין בא 2009 מאמר "ההגדרה החמקמקה של שפעת מגיפה" שההגדרה המוקדמת יותר באתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמי היא המחשה לתפיסה רחבה יותר של מגיפות כקטסטרופליות בטבען. הוא מצביע על טקסט נוסף באתר האינטרנט של ארגון הבריאות העולמי, שבו נאמר כי גם בתרחיש הטוב ביותר של מגיפת שפעת, זה יוביל לפי 4 עד 30 יותר מקרי מוות מאשר שפעת עונתית.

במקביל, ארגון הבריאות העולמי מתייחס גם לשפעת אסיה של 1957-1959 ולשפעת הונג קונג של 1968-1970 כמגיפות, למרות שהיו לא חמור בצורה יוצאת דופן. עוד טען דושי כי "עלינו לזכור את מטרת "ההיערכות למגפה", שהתבססה ביסודה על ההנחה ששפעת מגיפה דורשת תגובה מדיניות שונה מזו שעושה שפעת עונתית שנתית. כתוצאה מכך, דושי ואחרים טענו כי התווית "מגפה" חייבת לשאת בהכרח רעיון של חומרה, שכן אחרת, הרציונל מאחורי המדיניות המקורית של קיום "תוכניות מגיפה" הנבדלות מתוכניות בריאות הציבור המתמשכות יוטל בספק.

המתח הזה של התאמה הגדרתית נשאר היום. מצד אחד, מגיפות מוצגות כאירועים קטסטרופליים או אפילו איום קיומי. מצד שני, שפעת החזירים מוזכרת כדוגמה למגיפה למרות שגרמה לפחות מקרי מוות מאשר עונת שפעת טיפוסית. לצד שפעת החזירים, מחלות כמו SARS-1, MERS, זיקה ו/או אבולה משמשות לעתים קרובות כדוגמאות להמחשת עלייה נתפסת סיכון למגפה, למרות ש SARS-1, MERS, ו זיקה לכל אחד מהם נרשמו פחות מ-1,000 מקרי מוות בעולם, אי פעם, ואבולה מוגבלת מבחינה זואונוטית לאזורים המרכזיים והמערביים של אפריקה.

מגיפה או PHEIC?

ב טיוטה מוקדמת יותר של הסכם המגיפה, גוף המשא ומתן הבין-ממשלתי (INB) הציג הגדרה ספציפית במיוחד למגיפה: "התפשטות עולמית של פתוגן או וריאנט שמדביק אוכלוסיות אנושיות עם חסינות מוגבלת או ללא חסינות באמצעות העברה מתמשכת וגבוהה מאדם לאדם, מכריע. מערכות בריאות בעלות תחלואה חמורה ותמותה גבוהה, וגורמות להפרעות חברתיות וכלכליות, כל אלה דורשים שיתוף פעולה ותיאום אפקטיבי לאומי ועולמי לשליטתם".

הגדרה זו מגבילה יותר מרוב ההגדרות הקיימות של מגיפות, שכן היא דורשת פתוגן כדי לגרום לתחלואה ותמותה חמורה ולהתפשט ברחבי העולם. זה עשוי להיחשב באופן נרחב כדי להצדיק אמצעי התערבות חריגים. עם זאת, ה-INB השליך את הגדרת המגפה שלו ב- הטיוטה האחרונה של הסכם המגיפה ללא תחליף. 

ההגדרה המושלכת והספציפית ביותר של ה-INB עמדה בניגוד להגדרה שבה השתמש הבנק העולמי ב- מסמך מכונן של הקרן המתווכת הפיננסית ל-PPPR (הידועה כיום בשם The Pandemic Fund). שם מגיפה מוגדרת כ"מגיפה המתרחשת ברחבי העולם, או על פני שטח רחב מאוד, חוצה גבולות בינלאומיים ומשפיעה בדרך כלל על מספר רב של אנשים". הטיוטה החדשה של הסכם המגיפה כוללת כעת את ההגדרה הבאה של "פתוגן בעל פוטנציאל מגיפה", כלומר "כל פתוגן שזוהה כמדביק אדם והוא: חדש (עדיין לא מאופיינ) או ידוע (כולל גרסה של פתוגן ידוע), בעל פוטנציאל מועבר מאוד ו/או ארס ביותר עם פוטנציאל לגרום למצב חירום בבריאות הציבור של דאגה בינלאומית." זה לא למעשה צריך לעשות מישהו חולה.

בניגוד למונח מגיפה, מצב חירום לבריאות הציבור של דאגה בינלאומית (PHEIC) מוגדר ב- IHR (2005) כ"אירוע יוצא דופן אשר נקבע... להוות סיכון בריאות הציבור למדינות אחרות באמצעות התפשטות בינלאומית של מחלות וכדי לדרוש תגובה בינלאומית מתואמת". PHEICs אינם מוגבלים להתפרצויות של מחלות זיהומיות, אלא יכולים להרחיב גם סיכונים בריאותיים מזיהום כימי או גרעיני. המדינות החברות נדרשות להודיע ​​ל-WHO על אירועים שעלולים לגרום ל-PHEIC, ככל הנראה לקבוע "חריג" ו"פוטנציאלי" בהקשר מקובל כלשהו.

לאחר קבלת התראה, מתכנסת ועדת חירום אד-הוק ב-WHO להתייעץ עם המנהל הכללי לגבי קביעת וסיום PHEIC וכן מתן המלצות זמניות למדינות המושפעות. למרות שוועדת חירום מתייעצת, לרבות חבר מהמדינה/ים המושפעים, כל סמכות קבלת ההחלטות נמצאת בידי המנהל הכללי וזה נתון לשיקול דעתו אם ובאיזו מידה נעשה שימוש בהמלצות הוועדה. היבט פוליטי זה חשוב, שכן התיקונים החדשים שהוצעו ל-IHR יביאו המלצות של WHO במהלך PHEIC, כגון סגירת גבולות וחיסוני חובה, מחייב את המדינות החברות.

הגדרת מגיפות כ-PHEICs פוטנציאליות מייצרת הרמוניה בין שני המשא ומתן המתמשכים להסכם המגיפה ותיקוני IHR. מבקרים רבים טוענים שתיקוני IHR יעניקו למנהל הכללי של ארגון הבריאות העולמי את הסמכות להכריז באופן חד צדדי על מגיפה. עם זאת, למנהל הכללי כבר יש את הסמכות להכריז על PHEIC לפי התקנות הקיימות (אם כי התיקונים של IHR עשויים להפוך הצהרה כזו למשמעותית יותר). כרגע המוצע תיקונים לא מגדירים מגיפות. למרות שנראה הגיוני לבצע הרמוניה בין שתי המדיניות, חשוב לזכור שה-IHR רחב יותר בהיקף, ולא כל ה-PHEICs הם מגיפות. מנכ"ל ארגון הבריאות העולמי הכריז שישה PHEICs להתפרצויות מחלות זיהומיות בעשר השנים האחרונות, האחרונה הייתה Mpox (אבעבועות הקופים) ב-2022.

נטל מחלות של מגיפות

קוביד-19 הייתה המגיפה עם מספר ההרוגים הגבוה ביותר שנרשם מאז השפעת הספרדית. המספר הרשמי של שבעה מיליון מייצג את המקבילה של כחמש שנים של מקרי מוות משחפת, אך התרחש בקבוצת גיל מבוגרת בהרבה. בהתחשב בכך שנטל השחפת היה יציב או ירד לפני מגיפת קוביד-19, וכך גם נטל ה-HIV/איידס והמלריה (כעת הם עולים שוב), מחלות אלו אינן מכונות בדרך כלל מגיפות. 

עם זאת, כך כותבת קרן גלובל ששלוש המחלות הללו "לא צריכות להיות מתויגות כ'סתם' מגיפות או אנדמיות. אלו מגיפות שהוכו במדינות עשירות". זו נקודה קריטית. הנטל של כל פתוגן נתון אינו נקבע באופן בלעדי על ידי הביולוגיה שלו אלא על ידי ההקשר הדמוגרפי, הכלכלי והמוסדי שבו הוא מתפשט. אם המחלות ארוכות הטווח הללו הן למעשה המגיפות הגדולות ביותר הנוכחיות, אז האם תגובה נמהרת ב-2024 היא הגישה הטובה ביותר אליהן?

SARS-CoV-2 העלה את הסיכון למוות ולמחלות קשות בעיקר לאנשים מעל גיל 65 המהווים חלק גדול וגדל של אוכלוסיות במדינות עשירות. עם זאת, הגיל החציוני באפריקה שמדרום לסהרה הוא שנים 18 ורק שלושה אחוזים מהאוכלוסייה כן 65 ומעלה. לכן, שחפת, מלריה ואיידס, המשפיעים על אוכלוסיות צעירות בהרבה במדינות אלו, הם שֶׁלָהֶם סדרי עדיפויות בריאותיים. כולרה נחשבה גם למגיפה בעבר כשהשפיעה על אוכלוסיות עשירות יותר וכעת נשכחה במידה רבה במדינות בעלות הכנסה גבוהה ובינונית. בינתיים חיידק הכולרה עדיין גורם להתפרצויות במקומות כמו האיטי שבהם לאנשים יש גישה גרועה למים נקיים ותברואה.

ביצוע זה נכון הוא חיוני. על ידי התמקדות במגיפות בנטל נמוך יחסית המשפיעות על כדור הארץ כולו, כולל אוכלוסיות עשירות, אנו מעבירים באופן בלתי נמנע את המיקוד ממחלות בנטל גבוה הפוגעות באוכלוסיות בעלות הכנסה נמוכה. זה מעלה חששות מהוגנות ועומד בניגוד לרטוריקה על ההון העצמי בטיוטת הסכם המגיפה. לכן עשוי להיות הגיוני להעביר את המיקוד ממגיפות למקרי חירום בריאותיים בעלי דאגה בינלאומית, שעשויים להיות מוגבלים גיאוגרפית, כמו במקרה של אבולה. פעולה זו עשויה לאפשר לגייס משאבים באופן פרופורציונלי לסיכון ולצורך, במקום להשקיע כמויות אדירות של כסף, זמן והון חברתי באג'נדה לא ברורה של מוכנות למגפה, שמתקשה אפילו להגדיר את מטרותיה.

שילוב מתמשך של המושג מוכנות למגפה ו-PHEIC רק יוצר בלבול תוך טשטוש התהליכים הפוליטיים הברורים הכרוכים בכך. אם ארגון הבריאות העולמי רוצה לשכנע את העולם להתכונן למגפות, ולהרגיע את החששות משימוש לרעה פוטנציאלי בתווית המגיפה באמצעות תהליך ממשל חדש, אז הם צריכים לספק בהירות על מה הם מדברים בפועל.

האם-אנחנו-אפילו-להגדיר-בשביל מה-ב-WHO-מדינות-חברות-מצביעות-עבור