בתחום הבריאות, אנחנו טסים עיוורים 

בסרט פדינגטון, דוב עובר לגור אצל משפחה לונדונית. אב הבית הוא אקטואר ביטוחי. בעוד הדוב מתרחץ, הוא מתקשר בבהלה למבטחת הבית שלו כדי להוסיף הוראה בפוליסה שלו לנוכחות דוב. 

הסרט נהנה עם התחושה שאקטוארים משעממים, חנונים וממוקדים בטירוף בהבחנה ובתמחור של סיכון בהגדרות רב-משתניות. אנחנו צוחקים אבל הם חיוניים לחיינו. 

בואו נחקור את זה כשזה נוגע לבריאות. 

כבר שנים שיש שאלה ענקית מצד רבים. האם אתה צריך לקבל את זריקות ה-mRNA והמאיצים? כמה? או שמא הסיכונים שלהם עולים על היתרונות הפוטנציאליים שלהם? 

התשובה, אם יש סיכוי שהם ישיגו את הטוב שה-CDC מבטיח, תלויה כמובן בדמוגרפיה. אבל איפה הגזירה ומהם הסיכונים היחסיים? 

כדי לענות על השאלה, אנחנו הולכים למומחים, ככל הנראה לא כאלה שהכשילו אותנו כל כך כבר שנים. אנו מוצאים אחרים, אך גם כאן אנו מגלים ויכוחים, מחקרים, אי ודאות של נתונים ופרשנויות שונות של הנתונים הללו. כולם צועקים אחד על השני. 

מה בדיוק העלויות לטעות בהחלטה? עבור הפרט, הם גבוהים. לכל השאר, התשובה לא משנה הרבה. חברות התרופות לא משלמות מחיר. הם משופים מפני אחריות, זכות חריפה שהרסה את כל התמריצים לייצר מוצרים עובדים. גם לא המבטחים. הם הולכים לקבל את הפרמיות האהובות שלהם ללא קשר לסיכונים שאנשים לוקחים. 

זה אומר, בעצם, אנשים עיוורים על הנושא החשוב ביותר הזה. וזה בקושי היחיד. 

מהי התזונה הטובה ביותר לבריאות? יש אנשים שדוחפים את הדיאטה הים תיכונית ואחרים את האזור הכחול. יש אנשים שאומרים שאנחנו צריכים לאכול הרבה יותר בשר ואחרים אומרים הרבה פחות או לא. יש אנשים שאומרים להוריד עם שמני זרעים ואחרים אומרים שהסיכונים מוגזמים. 

ואז יש את דיאטות האופנה: גזר, אוכמניות, לחם פומפרניקל, או כל דבר אחר. וטיפולים: יש אנשים שנשבעים בקביעות אלופטיות ואחרים מתעקשים שלרפואה סינית מסורתית, כירופרקטית או הומאופתית יש הרבה מה להציע. מי יגיד?

או מה לגבי העלויות של השמנת יתר? יש אנשים שאומרים שזה הרסני והוא הנושא הבסיסי בעלייה העצומה במחלות לב בעוד שאחרים אומרים שזו רק אפליה אסתטית. מהם הסיכונים לעומת היתרונות של התרופות החדשות להרזיה שפותחו במקור לסוכרת? כולם מתווכחים על הבעיה הזו, אבל חסרים לנו נתונים מעשיים שיכולים להתפרסם בדמי הביטוח. 

אפילו נושאים כמו אידוי ושתיית יין מושפעים כאן, כאשר יש אנשים שאומרים שהם לא מזיקים ואחרים נשבעים שהם הרבה יותר מסוכנים ממה שמודה בדרך כלל. 

ויכוחים אלה משפיעים באמת על כל דבר, מאסטרטגיות לידה ועד חיסונים עצמם. המונים איבדו אמון במומחים מגבוה אבל כמעט אף אחד לא יודע לאן לפנות אחרת. וזה הופך להיות חשוב מאוד עם החלטות מכריעות כמו סרטן. אם אתה מקבל את האבחנה, אתה מוצא את עצמך בריק אפיסטמי. 

או קחו דוגמה פשוטה: מסכות. פאוצ'י אמר שאנחנו לא צריכים ללבוש מסכות. ואז הוא אמר שאנחנו צריכים ללבוש אותם. ואז הוא אמר שאנחנו צריכים ללבוש שתי מסכות. הוא אמר שזה מקטין את הסיכון. אנשים אחרים אמרו שזה מגוחך. פשוט אין מדע מאחורי הטענה. 

ובכן, מי צדק? זה היה כמה מומחים על פני מומחים אחרים ולשארנו נשאר לעשות חיפושים באינטרנט. 

זה מגוחך. קיימת תעשייה פעילה המוקדשת כולה להערכת סיכונים. יש לו הסמכה מקצועית, התמסרות לעובדות, רוחב תודעה לכלול כמה שיותר גורמים רלוונטיים. הם יכלו להגיד לנו את התשובה לו היו מוקצים לתיק. באופן טראגי, הם לא הוקצו לתיק, אז בסופו של דבר היו לנו מיליוני ומיליארדים של אנשים שנעשו בקלות על ידי רופא קשקשן בתשלום של תעשיית הפאניקה. 

למען האמת, אנחנו יודעים הרבה פחות ממה שאנחנו צריכים לדעת על כל אחת מהנושאים האלה. למה? הנה הסיבה הבסיסית. האקטוארים נפסלו מכוחם בתעשיית הבריאות מכיוון שהיא משפיעה ישירות על הצרכנים. הם הושתקו ב-1996 עם חקיקת HIPAA שאמרה כי טבלאות אקטואריות לא יכולות להשפיע עוד על הפרמיות בתוכניות ביטוח קבוצתיות. ואז בשנת 2010, אובמהקר נפטר מהם לחלוטין מתוכניות אישיות. 

מדע הסיכון כבר לא היה חלק מהערכת הפרמיות בכל הנוגע לפרמיות בודדות. אקטוארים עדיין פעילים בתעשייה; הפרמיות מגיעות מאיפשהו. אבל הנתונים שלהם אינם רשאים להשפיע על תמחור התוכניות על סמך סיכונים מסוימים של אנשים והחלטות בריאותיות שלהם. 

כל האסון הזה קודם בשם היפטרות מאפליה נגד תנאים קיימים. אבל זו הייתה רק הרטוריקה. מה שזה עשה למעשה היה לגרש את מדע הסיכון מכל העסק של תמחור לצרכן של ביטוח בריאות. זו הסיבה שאנחנו אובדי עצות אפילו לגלות עובדות ידועות. 

אקטוארים מתמחים בהערכת ההסתברות לתוצאות בהינתן סט עובדות קיים. הסיכון של תוצאות אלה מתומחר ומשקלל מול פרמיות. יש הרבה מאפיינים יפים של המקצוע אבל אחד מהם הוא תפקיד הסיבתיות, הבעיה הקשה ביותר בכל המדעים: הם מודאגים הרבה פחות מהחידה הזו מאשר העובדות הגולמיות. כתוצאה מכך, הנוסחאות המתקבלות משתנות ללא הרף לאור נתונים חדשים ואז המציאות החדשה מועברת לצרכנים במונחים של סיכון. 

נניח שיש שכיחות גבוהה של סרטן ליד מכרה ליתיום וזה מתחיל להשפיע על עלויות שירותי הבריאות. בשוק מיודע אקטוארית, מציאות זו עשויה לבוא לידי ביטוי בפרמיות סיכון. 

אבל נניח שספק אחר מטיל ספק בקשר סיבתי אמיתי ומסרב לתמחר את הסיכון הזה. הצרכנים נמצאים בעמדה להחליט, ומהלך האירועים מגלה מי ניחש טוב יותר. הם לא צריכים לחכות לניסויים מבוקרים אקראיים או להסיק אחרת על סיבתיות על סמך נתונים. הם מתחרים כדי לראות למי יש את התיאוריה הטובה ביותר בהתבסס על סט עובדות נתון. 

אין עוד תעשייה פעילה בציבור בתחום הבריאות שבוחנת שאלות כאלה ותוכניות מחירים על סמך מה שהם יודעים. הם עדיין פעילים באוטו, בבית, באש ובחיים. ישנם לפחות 50,000 אקטוארים מוסמכים שבוחנים עובדות ומתאימות פרמיות על סמך התנהגות או נתונים דמוגרפיים. לכן יש לנו בבתים אזעקות עשן ומדוע מכוניות לבנות פופולריות יותר ממכוניות שחורות. המבטחים אומרים לנו, באמצעות מערכת המחירים, ולא בכוח, את מה שמגדיל ומקטין את הסיכון. 

אנו יודעים בוודאות, למשל, שנהיגה בטוחה מורידה את הסיכון לתאונות. זו הסיבה שרקורד נהיגה גרוע יגדיל את הפרמיות שלך. ולכן יש לך גם תמריץ כלכלי חזק לנהוג בטוח ולהשיג פחות כרטיסים. זה ממש שם במבנה התמחור. אתה לא צריך שמישהו יפגע בך כל הזמן כדי לנהוג בבטחה. התמריץ לעשות זאת מובנה במערכת המחירים. 

האקטוארים גם יודעים בוודאות שגברים צעירים נמצאים בסיכון גבוה יותר לתאונות מאשר נשים מבוגרות. זו לא "אפליה" מזעזעת. זה רק מה שהעובדות אומרות וכולם מזהים את זה. זה רק הפעלת הרציונליות הכלכלית. זה מה שמבהירות פרמיות הסיכון המותאמות לשווקים. 

הנה אחד: הפרמיות עבור ביטוח רכב חשמלי גבוהות בדרך כלל ב-25 אחוזים מאשר עבור מכוניות בעירה פנימית. הסיבה היא המחיר הגבוה יותר לרכב, חשבונות התיקון הגבוהים יותר, הסיכון הקיצוני להחלפת מצברים וערך מכירה חוזר נמוך. זה מייאש קונים ובצדק.

אם מישהו אומר שמכוניות חשמליות בטוחות ובמחיר סביר יותר ממכוניות גז, יש לנו את העובדות בשטח כדי להוכיח אחרת. אם זה היה נכון, הביטוח היה נמוך יותר. אתה יכול לקנות רכב חשמלי ולו רק כדי לחסוך בעלויות הביטוח. 

תארו לעצמכם אם ביטוח הרכב נשלט על ידי HIPAA או Obamacare. פשוט אין סיכוי שנדע זאת. אנשים היו מתווכחים על זה הלוך ושוב, כשכמה מומחים צועקים אחרים. עם שוק אמיתי לביטוח רכב, אף אחד לא צריך לצעוק. אנחנו צריכים רק לקרוא את תגי המחיר. 

זה לא נכון בניהול בריאות אישי. יש כל כך הרבה שאנחנו כצרכנים לא יודעים. מהם הסיכונים של חיסונים לעומת רכישת חסינות טבעית, למשל, לאבעבועות רוח? יש ויכוחים וויכוחים אבל אין דרך ברורה להבחין בתשובה במונחים קונקרטיים. 

או לשקול מחלוקת נוספת: הנקה מול האכלה מבקבוק והסיכון לסרטן השד? או מה לגבי אמצעי מניעה ודיכאון? יש קישור?

אנשים קורעים זה את זה בגלל ויכוחים כאלה, אבל אין לנו הסכמה על עובדות בשטח כדי לקבל הערכה ברורה. אם האקטוארים היו חלק מהתמהיל, והנתונים שלהם יכולים להשפיע על מה שאנחנו משלמים ולכן על מה שאנחנו עושים, הייתה לנו בהירות רבה יותר. 

מה לגבי ניתוחים להפחתת משקל? או בוא נהיה ממש מטומטמים: מה לגבי ניתוחי שחזור מבוססי מגדר והסיכונים שבהם? יש אנשים שאומרים שאי הענקת "טיפול המאשר מגדר" מובילה להתאבדות בעוד שאחרים אומרים שחיתוך אדם כשהוא צעיר מוביל לחרטה של ​​חיים שלמים. 

אלו סוגי השאלות שהערכת סיכונים מדעית יכולה לענות עליהן כשהנתונים מתפתחים בזמן אמת. אם ניתוח מגדרי מוביל לפרמיות ביטוח גבוהות בהרבה - והאם אתה באמת מטיל בכך ספק? - תהיה לך תשובתך. כך העלויות יקבלו הערכה רציונלית. אחרת אנחנו רק מנחשים. 

אנשים אומרים שאנחנו צריכים לקחת יותר ויטמין D ולאכול פחות קינוחי ניתוח וזה כנראה נכון. אבל כמה? אין ספק שיש נתונים בזמן אמת שנוכל להשיג מחוץ לניסויים מבוקרים אקראיים. אנחנו למעשה מוקפים במקרים שניתן לבחון מקרוב על סמך ניסיון עם התאמה של פרמיות ככל שהעובדות מגיעות. אבל בגלל התערבויות ענק, תעשייה כזו שמודיעה על תמחור שוק על סמך בחירה אינדיבידואלית לא קיימת. 

דיברתי עם כמה אקטוארים מקצועיים על כל הנושא הזה והעליתי את בעיית השקר. לדוגמה, אנשים ידועים לשמצה בכך שהם משקרים לגבי כמה הם שותים. מה התעשייה עושה בנידון? תשובתו הגיעה במהירות: אם דיווח מדויק משפיע על רווחיות הסיכון, למבוטח יהיה כל תמריץ להגיש מבחני הוכחה קבועים מסוגים שונים. אם הוא או היא לא היו רוצים לעשות זאת, הוא או היא ישלמו עבור ההפרש. 

רואים איך זה עובד? עם תעשייה מפותחת מספיק, היינו יודעים את המחיר של הכל. היינו יודעים כמה חוסכת לנו טיול לחדר כושר, כמה עולה לנו הקוקטייל הנוסף הזה, כמה אנחנו באמת משלמים על עוגת השוקולד הכפולה הזו, וכמה להיט הבונג הזה ישפיע על הפרמיות שלנו. 

נדע כמה קילומטרים אנחנו צריכים ללכת, כמה טניס לשחק וכמה משקל אנחנו צריכים לרדת. אפילו נדע דברים מוזרים כמו: האם איגרוף או גידור טובים לבריאות מספיק כדי להוריד את הפרמיות שלנו או כל כך מסוכנים שהם מעלים את הפרמיות שלנו? כרגע, אנחנו לא יודעים. עם שוק מתפקד בפועל, היינו יודעים, או לפחות יהיה לנו צוהר למה שהניסיון בעולם האמיתי מציע. 

הכוח הוא בהחלט לא להטיל סנקציות על קבוצת מומחים אחרת. הנקודה היא לאסוף מידע כדי שנוכל לעשות שיפוטים רציונליים יותר עם ההבנה הטובה ביותר של הסיכונים. 

נחשו מי לא רוצה שוק כזה? תעשיית התרופות. הם רוצים שניקח כמות מקסימלית של תרופות ולאחר מכן תרופות נוספות כדי לנטרל את ההשפעות השליליות של התרופות האלה וכן הלאה. הדבר האחרון שהתעשייה הזו רוצה הוא מערכת איתות שאומרת: תפסיק לקחת את המוצרים האלה כי הם מגבירים את הסיכון לבריאות לקויה! הם היו נלחמים בשיניים נגד מערכת כזו של אמירת אמת. 

ללא כל מידע תמחור עבור כל אחת מהשאלות הללו, כולנו רק מגששים בחושך אחר תשובות, כמו מתכננים מרכזיים סובייטים שמנסים למקסם את הייצור אך אין לנו הבנה רציונלית כיצד לעשות זאת בצורה הטובה ביותר. אנו מנסים להשיג בריאות אך עדיין נכשלים וזאת מסיבה ברורה מאוד. 

אחרי הכל, השמנת יתר באמריקה עלתה מ-23% ל-45% אחרי שאיבדנו את היכולת לתמחר סיכון באופן רציונלי. זו לא צריכה להיות הפתעה! זה בדיוק מה שהיית מצפה. 

זה לא רק ש"אי אפליה" מפחית את הרצון לבריאות, וזה בהחלט עושה. זה גם שולל מאיתנו מידע אמין כדי להבין איך הכי טוב להשיג בריאות. זו הסיבה שכל נושא שמופיע לעיל מוביל לוויכוחים פרועים ולהשערות חסרות ציר ומוליד גורואים מגוחכים שמספרים לנו את התיאוריה או המיתוס או התיאוריה או השקר הזה. בגלל חקיקה, מנענו מעצמנו באופן אקטיבי גישה למידע בעל ערך על איך להתבגר ולהשיג כל פרס על כך. 

זה נכון במיוחד במגפה. מה הסיכון האמיתי של מחלה X? למי זה נוגע? איך הכי טוב לצמצם את הנזק? אילו סוגים של אסטרטגיות הפחתה משיגות את התוצאות כדי למזער את העלויות למבטחים? לא ידענו שום דבר מזה בוודאות במהלך הסיבוב האחרון כי אין לנו תעשייה המוקדשת לגילוי מידע זה בצורה אמינה. היה לנו "המדע" אבל כמויות עצומות ממנו התבררו כמזויפות. לאקטוארים יש חלק גדול בהוצאת מידע אמיתי ותמחור אותו, גם אם זה כרוך בביצוע בדיקות מעבדה בעצמם. 

מה לגבי תנאים "קיימים"? אלה צריכים להיות מטופלים תחילה באמצעות תוכניות רווחה רגילות או, יותר טוב, באמצעות אינטרסים פילנתרופיים. האגודה האמריקנית לסרטן יכולה לספק לחולים וכך גם עם פילנתרופיות אחרות בעלות עניין מיוחד. בנוסף, ניתן לתמחר סיכון קטסטרופלי גם בביטוח, כמו כל סיכון אחר, וגם פוליסות מוצעות עבור זה. הפרמיה תותאם על סמך התנהגות ודמוגרפיה. 

לעולם לא תהיה רפורמה רצינית בתחום הבריאות במדינה הזו עד שהמחוקקים יקחו על עצמם את הנושא החשוב הזה. ועד שהם יעשו זאת, נמשיך לנהל מערכת לא רציונלית לחלוטין שמשקרת לנו, מונעת תמריצים לחיים בריאים, ולא מצליחה לתגמל אנשים על בריאות או אפילו מסבירה את העובדה כיצד להשיג זאת בצורה הטובה ביותר. 

שחרור המדענים האקטואריים ולתת להם לדבר על הנושא של פרמיות ביטוח בריאות עשוי להישמע כמו תיקון טכני למה שהיא בעיה כלל מערכתית. אין ספק שזו לא תרופת פלא. בתחום הבריאות כיום, השחיתות משתוללת. כתבי העת, האוניברסיטאות, הרגולטורים, המפיצים והתקשורת כולם לכודים וחלקים ממחבט שטבוע עמוק בכל הפעולות. אפילו הצעה זו מותנית מאוד ברפורמות אחרות, לכל הפחות מנתקת תוכניות אישיות משליטת המעסיק. וזו רק ההתחלה. 

ובכל זאת, אין להכחיש שהקטסטרופה האמיתית הייתה הוצאת הפרמיות וביטול הערכת הסיכונים הקשורה בהן. המערכת הזו היא כישלון מוכח והיא הובילה לאסון. צריך לסיים אותו באופן מיידי ולהחליף אותו במערכת שאוספת ופורסת מידע עובדתי לקראת מערכת רציונלית ודוברת אמת יותר לטובת כולם. 

יש יתרון נוסף של הכנסת האקטוארים לעבודה על תמחור תוכניות אישיות. מכונת ה-FDA/CDC כבר לא יכלה לשקר לציבור. או אם הם יבחרו, נוכל לחשוף את השקרים האלה מיד. 

הנקודה היא לא להשבית מכונה אחת רק כדי להציב מכונה אחרת במקומה. המטרה כאן היא להפוך את המידע שבידינו לתפעולי כדי שנוכל להשיג ולפעול על פיו יותר ממנו - מידע ניתן לאימות המסופק על ידי שחקנים תעשייתיים בסביבה תחרותית, כך ששירותי הבריאות יוכלו להתחיל לפעול כמו שחקן שוק רגיל. 

זה פשוט לא יכול לקרות ללא נתונים אקטואריים ברי קיימא שיכולים ליידע מערכות תמחור המתייחסות לסיכון בעולם האמיתי. 

התצפיות לעיל אינן חדשות כמעט. הם נטועים בשלוש תובנות ליבה לגבי פונקציית האיתות של מוסדות השוק והתמחור בפרט. 

בעיית החישוב הכלכלית זוהתה על ידי לודוויג פון מיזס ב-1920 עם שלו מאמר מפורסם בנושא. בו, הוא חזה מראש שכל ניסיון של מדינה לבטל או קולקטיביזציה אחרת של הון יהפוך את החשבונאות לחסרת משמעות ובכך יוביל לניצול יתר אדיר של משאבים. זה בדיוק מה שקרה לבריאות האמריקאית, שבה טריליונים וטריליונים מושלכים על בעיה שהולכת ומחמירה. 

בעיית הידע סומנה על ידי FA Hayek בכתבו שלו מאמר מפורסם מ-1945. הקולקטיביזציה של משאבים, טען, תעוור את כל היצרנים והצרכנים למידע שהם צריכים כדי לנווט בשטח כלכלי משתנה כל הזמן, ידע שניתן לחשוף רק באמצעות תהליך של גילוי מתמשך. השימוש בידע בתחום הבריאות הוא בעל חשיבות יתרה, בהתחשב בכך שתוכנית הפעולה הטובה ביותר "לא ניתנת לאף אחד בשלמותה". זה יכול להתגלות רק במהלך הבחירה בעולם האמיתי.

הבעיה השלישית היא בעיית התמריצים, שהוסברה על ידי אינספור צופים במשך מאות שנים. אם אין קנס כספי כלל על בריאות לקויה - אכן אם התגמול מתנהל לגמרי בכיוון ההפוך במיוחד עבור הספקים - נוכל לצפות ליותר ממנו ופחות ממה שהוא מבקש להשיג. סבסד משהו וקבל יותר ממנו: זו עובדה של הדרך שבה העולם עובד. וההפך הוא הנכון: כל השאר שווה, מחיר גבוה יותר מפחית את הכמות המבוקשת. 

בריאות לקויה לא רק מסובסדת. האמת על סיבתו ופתרונה נדחקה בגלל חקיקה שמחייבת להתייחס לכולם אותו הדבר ללא קשר לסיכון. זה לא שוק אמיתי אלא מזויף, גם אם רוב השחקנים העיקריים עובדים באופן נומינלי במגזר הפרטי. אחרת אין שוק מתפקד אמיתי בכלל. זהו מגזר שנשלט על ידי תאגידים ולא מבני שוק. 

יש אינספור בעיות בתחום הבריאות הזועקות לרפורמה. חבילות ההטבות הגדולות והמחייבות אינן משרתות מטרה עבור רוב האנשים. כל מערכת התכניות המסופקות על ידי המעסיק מגדילה את העלויות של מעבר מקומות עבודה ומסבכת מפעלים במערכת שלא אמורה לערב אותם. הרגולציה של התעשייה קיצונית עם סוכנויות הרגולציה שנלכדו על ידי השחקנים התעשייתיים הגדולים ביותר. שיפוי הפארמה מפני אחריות לנזק נוגד כל צדק. 

כל זה נכון. אבל זה גם נכון שביטוח הבריאות צריך מבנה תמחור חדש שאינו מבוסס על מודל אחד שמתאים לכולם כפי שהוא כיום. בריאות ולכן הוצאות הבריאות מותאמות מאוד לבחירה האישית. אנו זקוקים למידע נוסף על הבחירות הטובות ביותר, והמידע הזה יכול להגיע אלינו רק ברגע שהמומחים שמכירים את הנתונים יורשו להשפיע על מבני התמחור בדרכים שהם לא יכולים כרגע. 

האם זה יותר מדי לבקש שביטוח הבריאות ייקח אות מביטוח רכב, יתגמל אנשים על התנהגות טובה יותר ויגבה יותר עבור סיכון גדול? זה לא היה נראה כך. רפורמה כזו תהיה לפחות צעד בכיוון הנכון. 

כדי לחזור לדוגמא הפותחת שלנו של דוב פדינגטון, שהבחור הזה בבית שלך בוודאי מגביר את הסיכון לתאונות. אולי אנחנו אוהבים את הדוב הזה עד כדי כך שאנחנו שמחים לשלם את ההפרש אבל טוב לדעת כמה ההחלטה תעלה לנו. אחרת אנחנו פשוט עפים עיוורים.