פרדוקס בית האבות

את הכותרת של הפוסט הזה היה צריך לתת ל מחקר שפורסם ב-2022. התגעגעתי לפרסום הזה עד לאחרונה, אולי בגלל הכותרת הלא אינפורמטיבית שלו: "איכות בית אבות, מקרי מוות מ-COVID-19 ועודף תמותה". אין שום דבר שמצביע על ממצאים מטלטלים.

ההסקה מהמאמר הארוך היא הפוכה ממה שרבים היו חושבים: ככל שגדלו מאמצי ההפחתה בבתי אבות בארה"ב, גבוה יותר מספר ההרוגים במהלך המגיפה. המאמצים הללו לא רק שלא הצליחו במידה רבה להפחית את התמותה מקוביד, אלא הם גם הוסיפו מקרי מוות שאינם קוביד. ככל שניסו למתן, כך התוצאה הייתה גרועה יותר.

גרסת עבודה של המאמר הופצה באוקטובר 2020. כתב היד הראשון הוגש לכתב העת במרץ 2021, ולמחברים לקח עשרה חודשים להגיש את הגרסה הסופית, הרבה יותר מציר הזמן הרגיל. אני מניח שהכותבים לא ציפו לתוצאות אך קיבלו אותן באומץ. כדי להבטיח את תקפותם, הם הוסיפו נתונים נוספים וביצעו "ניתוח חוסן" יוצא דופן. נראה שהכותבים עבדו קשה כדי לרצות סוקרים (כנראה אנונימיים) שכנראה העדיפו שכתב היד ייקבר.

בניתי שלוש דוגמאות של תוצאות מפתח מטבלה 3, הדגשתי מספרים והוספתי חיצים.

מבלי להיכנס להסבר טכני, המספרים המודגשים לעיל מספרים לנו שהתמותה הכוללת בבתי אבות בארה"ב הייתה קשורה לדירוג האיכות שלהם: ככל שהאיכות גבוהה יותר, גבוה יותר מספר ההרוגים. תוצאות אלו עקביות בשלוש תקופות רצופות: מאי עד ספטמבר 2020, ספטמבר עד דצמבר 2020 ודצמבר 2020 עד אפריל 2021. יתרה מכך, הקשר בין דירוג איכות ותמותה התחזק עם הזמן. זה גם "מונוטוני"; כלומר, נצפה בכל זוג רצוף של דירוג איכות. (הקבוצה של דירוג כוכב אחד חסרה כי היא משמשת כאסמכתא עבור אחרים.)

מדוע דירוג האיכות של בית אבות היה קשור ישירות, במקום הפוך, לתמותה מכל הסיבות במהלך המגיפה? התשובה מוצגת גם בטבלה 3: ככל שהדירוג גבוה יותר, מספרם גבוה יותר לא קוביד מקרי מוות.

האם דירוג האיכות של בית אבות היה קשור באופן הפוך לתמותה מקוביד? 

רק בתקופה הראשונה אנו רואים אסוציאציה הפוכה (שלושה מספרים שליליים עוקבים). וזה לא היה מספיק כדי לשלול את הקשר הישיר לתמותה שאינה מקוביד.

מדוע עלתה התמותה ללא קוביד כאשר איכות בית אבות הייתה גבוהה יותר? 

המחברים מציעים את ההסבר הסיבתי הסביר ביותר. דירוג האיכות היה תחליף לעמידה בהנחיות ההפחתה. ככל שהאיכות של בית אבות גבוהה יותר, כך ננקטו הנחיות רשמיות קפדניות יותר. ולהנחיות הללו היו מגוון רחב של השלכות שליליות, שהכותבים מתארים כ"חסרונות מצערים של מדיניות מוקדמת זו שעלולה הייתה להשפיע לרעה על בריאות הדיירים הסיעודיים".

בצטט מחקרים רלוונטיים, הם מציינים כמה מהמנגנונים: בידוד קיצוני, שעלול להיות קטלני באלצהיימר; ארוחות ללא פיקוח המובילות לירידה במשקל; מחסור בפעילויות קהילתיות, שהפחיתו פעילות גופנית והגדילו את זמן השהייה במיטה; וירידה גדולה בטיפול הרפואי הרגיל בתושבים תשושים וקשישים. המנגנונים הסבירים הללו מתועדים בצורה מחרידה סיפורים אישיים.

אני סוטה מהכותבים בשתי נקודות עיקריות. ראשית, הם לא אומרים מילה על ייחוס שגוי מהותי של מקרי מוות לקוביד. שנית, וחשוב יותר, הם מאמינים כי לחיסון דיירי בית אבות היה תפקיד משמעותי בתחילת 2021. 

הקדשתי מספר חיבורים לנושא זה (מגיפת קוביד: מאמרים אנליטיים לא שגרתיים). היעילות של חיסוני קוביד נגד מוות קוביד הייתה זמנית ובינונית במקרה הטוב. סביר להניח שכן קרוב לאפס or שלילי בקשישים תשושים.

נכון לעכשיו, יש הכרה רחבה שחיסוני קוביד לא הפחיתו את הסיכון לזיהום, אך גורמים רשמיים עדיין טוענים שהם הפחיתו את הסיכון למוות אם נדבקו. בעזרת נתונים מטבלה 1 במאמר, אראה ששיעור התמותה במקרה (CFR) לא ירד במהלך מסע החיסון. גם חיסוני קוביד לא הפחיתו את קוביד ואת התמותה מכל הסיבות באוכלוסייה פגיעה זו. לבסוף, אשתמש בנתוני המאמר כדי לחשב אומדנים גסים של התמותה העודפת בבתי אבות בארה"ב והחלק שיש לייחס למאמצי הפחתה מזיקים.

המחברים דיווחו רק על שיעורים מצטברים בארבע נקודות זמן, ברווחים לא אחידים. התקופה האחרונה כללה את קמפיין החיסונים (נכון לינואר 2021). הטבלה שלי למטה מציגה את שיעורי מקרי קוביד ומוות בכל תקופה ובכלל (כמעט שנה). 

ה-CFR, כפי שחושב מנתוני העיתון, לא ירד בתקופה האחרונה, למרות שיעור גבוה של חיסונים בבתי אבות. זה היה כמעט זהה ל-CFR בתקופה הראשונה וגבוה מה-CFR בתקופה השנייה.

בהתבסס על נתוני CDC, כ-25% ממקרי המוות מקוביד בארה"ב היו מיוחס לא נכון בחמשת החודשים הראשונים של 2021. מקרי מוות אלו נגרמו ממצבים בסיסיים אחרים והיו מתרחשים גם אם לא הייתה מגיפה. הם לא תרמו לתמותה עודפת. אם נחיל את התיקון על התקופה האחרונה (חורף/אביב), שיעור מקרי המוות האמיתיים מקוביד היה 2.3 (במקום 3.1), וה-CFR עמד על 16.2% (2.3/14.22), בדומה ל-CFR בתקופה המיידית שלפני- תקופת החיסון.

שני החישובים מובילים לאותה מסקנה. ה-CFR בתקופת החיסון היה דומה ל-CFR בתקופה מוקדמת יותר, הראשונה או השנייה.

הטבלה הבאה מציגה את שיעורי התמותה החודשיים (קוביד, לא קוביד וכל הסיבות) באותן תקופות. תעריפים אלו (ל-100 מיטות) חושבו על ידי חלוקת תעריף התקופה במספר הימים בתקופה והכפלה ב-30.

בשורה האחרונה הערכתי את שיעור מקרי המוות מכל הסיבות ל-100 תושבים (%) תוך התחשבות הערכות תפוסה בכל תקופה. 

אם נחיל את התיקון הקודם לתקופה השלישית (חורף/אביב), שיעור מקרי המוות האמיתיים מקוביד היה 0.49 במקום 0.66, ושיעור מקרי המוות שאינם מקוביד היה 1.81 במקום 1.64. תעריפים אלו (ל-100 מיטות) דומים לתעריפים המקבילים בתקופה הראשונה (0.46 ו-1.76). הם מעט גבוהים יותר כאשר לוקחים בחשבון תפוסה נמוכה יותר. כך או כך, השיעור החודשי של מקרי מוות מקוביד בתקופת החיסונים לא היה נמוך מהשיעור בתקופה הראשונה ללא חיסונים.

תקופת הביניים הייתה הקצרה ביותר. כצפוי בכל שנה, התמותה החודשית מכל הסיבות הייתה גבוהה יותר בסתיו מאשר בקיץ, אך נראה שזה נובע מתמותה גבוהה יותר מקוביד בלבד. עם זאת, ייתכן שזה לא המקרה, מכיוון שהייחוס השגוי של מקרי מוות לקוביד ככל הנראה נמשך לאורך כל המגיפה בקצב משתנה. שונות תלוית זמן בייחוס שגוי, שקשה להעריך, מוסיפה חוסר ודאות לכל מחקר של מגמות בתמותה מקוביד.

ללא קשר, התמותה מכל הסיבות ל-100 תושבים לא הייתה הבדל מהותי בין חורף/אביב לסתיו (שורה אחרונה). לא התועלת של חיסוני קוביד, אם בכלל, ולא המוות (הבלתי מעורער) שלהם בטווח הקצר באים לידי ביטוי בתמותה מכל הסיבות. התדרים היו נמוכים.

בסך הכל, כ-3.2% מהתושבים מתו מדי חודש. זה כמעט 40% בשנה אחת. האם נוכל להעריך את עודף התמותה באוכלוסייה פגיעה זו?

חישובים גסים להלן, יחד עם טיעונים היוריסטיים.

שיעור התמותה הגבוה של אנשים המאושפזים בבית אבות ידוע היטב, אך הנתונים דלילים. מחקר אמריקאי מאז 2012-2013 דיווחו על תמותה שנתית של 35%. חדש תושבים מורשים. עם זאת, תושבים שנצפו במשך שנה אחת התקבלו בזמנים מוקדמים שונים. חלקם מבוגרים יותר אבל אולי בריאים יותר (שורדים). מחקר נורווגי מהתושבים החדשים שהתקבלו מצאו תמותה יציבה של העוקבה ששרדו במשך שלוש שנות מעקב. כשליש מהקבוצה הנותרת מתו מדי שנה.

אם התמותה הצפויה ("הרגילה") בבתי אבות בארה"ב הייתה 33% במהלך המגיפה, התמותה העודפת במשך 12 חודשים הייתה בסביבות 20%. ואם התמותה הצפויה הייתה רק 30%, התמותה העודפת הייתה סביב 30%.

למרות שמספר ההרוגים היה גבוה מאוד, חייהם של רבים קוצרו כנראה בחודשים, לא בשנים.

כמה מהתמותה העודפת ניתן לייחס למאמצי הפחתה חסרי תוחלת ומזיקים, כפי שנחשף בעיתון? אני מציע מגוון טנטטיבי של הערכות. 

טבלה 3 מציגה אומדנים של תמותה עודפת בכל תקופה עבור דירוג איכות 2 כוכבים ומעלה, ביחס לבתי אבות בדירוג כוכב 1. שילוב המספרים הללו על ידי תשואות מתמטיות פשוטות כ-10% תמותה עודפת בבתי אבות 2-5 כוכבים במהלך תקופה של כמעט שנה.

אם בתי האבות בדירוג הנמוך ביותר (כוכב 1) מעריכים באופן גס את התמותה הצפויה ללא הקלה כלל, שיעור מאמצי ההפחתה (10%) היווה שליש (10/30) עד מחצית (10/20) מהתמותה העודפת ב-12 חודשים.

האם טווח ההערכות שלי סביר? האם נוכל לייחס לפחות שליש מעודף התמותה בבתי אבות למאמצי הפחתה? האם זה היה יכול להיות אפילו גבוה יותר?

אני חושב שמחברי המאמר לא יופתעו. לדוגמה, הם כותבים (עמוד 14):

באחרונה מבין שלוש התקופות הללו (שורה 21), בתים של חמישה כוכבים חוו 17.5 אחוז יותר מקרי מוות בסך הכל מאשר בתים של כוכב אחד... לפי ההערכות שלנו, כל מקרי המוות העודפים הללו נובעים מסיבות שאינן קוביד.

מומחה אנונימי לבתי אבות, שניתח נתונים מ-15,000 המתקנים במדינה, היה צוטט עוד בנובמבר 2020: "...על כל שני קורבנות COVID-19 בטיפול ארוך טווח, יש עוד אחד שמת בטרם עת מסיבות אחרות." והעניינים החמירו באותו חורף. 

למדתי שיעור מקרי המוות העודפים שאינם קוביד בארה"ב, באריזונה, במחוז אריזונה שלי ובישראל. התוצאות היו עקביות. ניתן לייחס לפחות 15% ועד שליש מהתמותה העודפת לתגובת הפאניקה על כל צורותיה, לרבות מאמצי הפחתה חסרי תוחלת. נתח זה בוודאי היה גבוה יותר באוכלוסייה החלשה של בתי אבות. זה בהחלט לא היה נמוך יותר.

המחקר שעליו דיברתי כאן היה צריך להיות מוצג בתקשורת המיינסטרים. הממצאים מוצקים והרסניים. אני חושד שמעטים שמעו על זה. זה לא מפתיע, למרות זאת.