היתרונות והפרטים של בטיחות חיסוני קוביד

בזמן אישור ה-FDA עבור כל חיסון, אי אפשר לדעת אם הוא גורם לתופעות לוואי חמורות נדירות ובלתי צפויות. יותר משנה לאחר אישורי החיסון נגד קוביד, אנחנו צריכים לקבל את המידע הזה, אבל אין לנו. זו בעיה רצינית. 

אם החיסונים בטוחים ברובם, אנשים צריכים לדעת את זה, אז הם לא מהססים להתחסן. אם יש בעיות בטיחות חמורות, אנשים צריכים לדעת זאת, כדי שיוכלו לשקול נכון את הסיכונים והיתרונות, המשתנים לפי גיל. הכישלון הזה אילץ אנשים לקבל את החלטותיהם על סמך עדויות אנקדוטיות. זה גם הוביל לפחות אמון ב-CDC וב-FDA. לרוע המזל, חוסר האמון הזה משתרע מעבר לחיסוני קוביד גם לחיסונים אחרים. 

במהלך שני העשורים האחרונים, עבדתי בשיתוף פעולה הדוק עם ה-CDC וה-FDA כדי לסייע בתכנון המערכות המשמשות למעקב אחר בטיחות החיסונים לאחר אישור ה-FDA. במהלך המגיפה, ה-FDA וה-CDC לא השתמשו במערכות בצורה מיטבית ועיתונאים והציבור מבינים אותן בצורה גרועה.

חיבור זה מתאר את מערכות מעקב בטיחות החיסונים, מה הן יכולות ומה הן לא יכולות להשיג, כיצד נעשה בהן שימוש להערכת שני חיסוני mRNA Covid (פייזר ומודרנה), וכיצד הן יכולות לענות על שאלות בטיחות החיסונים החשובות שאנו זקוקים להן תשובות דחיפות. . 

ניסויים קליניים באישור מראש

כאשר ה-FDA מאשר תרופה או חיסון, אנו יודעים את יעילותם מניסויים קליניים אקראיים, אך הידע שלנו לגבי בטיחותם ותופעות הלוואי האפשריות מוגבל. זה בלתי נמנע. כדי למדוד את היעילות - האם החיסון פועל למניעת תוצאות לא רצויות כמו זיהום או אשפוז - זה לעתים קרובות מספיק כדי להעריך את המוצר על כמה אלפי אנשים. 

גודל המדגם הזה, לעומת זאת, אינו מספיק כדי לקבוע אם החיסון גורם לתגובות לוואי נדירות אך חמורות. פייזר העריכה את החיסון שלה על 18,860 אנשים. אם תגובה שלילית מתרחשת רק אצל אחד מכל 10,000 אנשים, ואנו רואים תגובה לוואי אחת או שתיים כאלה בניסוי הקליני, זה לא מספיק כדי לקבוע אם החיסון גרם לתגובה או אם זה התרחש רק בגלל מקרה בלבד. 

כמו כן, אם הניסוי האקראי אינו כולל מספיק אנשים מקבוצות דמוגרפיות חשובות, אנו יכולים לומר מעט על בטיחותו בקבוצה זו. ניסוי פייזר לא כלל הרבה אנשים מתחת לגיל 30, מעל גיל 80 או נשים בהריון, כך שאיננו יכולים לדעת הרבה על תגובות שליליות עבור אותן קבוצות מהניסוי בלבד. 

יצרן התרופות אוסף באופן פעיל מידע על שְׁלִילִי אירועים במהלך הניסיון, והניסויים מספקים את המידע הטוב והאמין ביותר לגבי משותף תגובות לוואי של חיסון המתרחשות תוך מספר חודשים לאחר החיסון. 

עבור חיסוני ה-mRNA, כאבים באתר ההזרקה, חום, צמרמורות, כאבי שרירים ומפרקים, עייפות וכאבי ראש התרחשו בשכיחות גבוהה יותר בקרב המחוסנים מאשר בקבוצת הפלצבו. בגלל האקראיות, אנו יכולים להסיק שהחיסון נגד קוביד גרם לתגובות אלה. תגובות לוואי קלות אלו היו צפויות, מכיוון שרוב החיסונים גורמים להן, למרות שהן שכיחות יותר מאשר לרוב החיסונים האחרים. 

ניטור בטיחות חיסון לאחר אישור

מכיוון שהניסויים הקליניים קטנים מכדי לומר לנו אם החיסון גורם לתופעות לוואי נדירות אך חמורות, יש צורך לבצע מעקב בטיחות לאחר שיווק לאחר שה-FDA כבר אישר את המוצר. בארצות הברית, שלוש מערכות מעקב הבטיחות החשובות ביותר לאחר שיווק חיסונים הן מערכת דיווחים על חיסונים (VAERS), ה קישור מידע על בטיחות חיסון (VSD), ואת מערכת יעילות ובטיחות ביולוגית (הטוב ביותר). קיימות מערכות אחרות להערכת בטיחות חיסונים במדינות אחרות. בארצות הברית, יש לנו גם את ה-CDC בודק בריאות לאחר חיסון (vSafe) וה- פרויקט הערכת בטיחות חיסונים קלינית (CISA), אבל אין להם אותה יכולת להעריך סיבתיות כמו VSD או BEST.

מערכת דיווח על אירועי חיסון (VAERS)

המנוהלת במשותף על ידי ה-CDC וה-FDA, VAERS היא מערכת דיווח פסיבית שבה כל אחד יכול לדווח על חיסון סביר או חשוד לרעה ל-CDC/FDA, כולל רופאים, אחיות, חולים, משפחות וחברים. יצרני החיסונים חייבים להעביר דיווחים שהם מקבלים למערכת VAERS. לרוב המדינות יש מערכות דומות לא רק לחיסונים אלא גם לתרופות פרמצבטיות.

ל-VAERS ולמערכות דיווח פסיביות אחרות יש חוזקות וחולשות אבל יותר מהאחרונות. החוזק הוא שהוא אוניברסלי כך שניתן לדווח על תגובה שלילית לא משנה היכן ומתי היא מתרחשת. שתי החולשות העיקריות הן תת דיווח ודיווח יתר. דיווח יתר נובע מכך שהחיסון אינו בהכרח הגורם לכל תופעות הלוואי המתרחשות זמן קצר לאחר החיסון. כלומר, דיווחי VAERS רבים הם התרחשויות מקריות שאינן קשורות לחיסון. 

כשלעצמו, מספר האירועים המדווחים לאחר החיסון (שבץ מוחי, התקפים, התקפי לב, מקרי מוות וכו') הוא לפיכך שימוש מוגבל מכיוון שאירועים אלו היו עשויים להתרחש גם ללא החיסון. המפתח הוא האם יש יותר אירועים ממה שניתן היה לצפות במקרה אם החיסון לא גרם להם. כדי לקבוע במדויק אם החיסון היה אחראי לאותם אירועים, עלינו לדעת במדויק כמה אנשים חוסנו, ועלינו לקבל את כל האירועים הבריאותיים שלהם וכן אירועים בריאותיים מקבוצת השוואה לא מחוסנת. כל זה לא זמין ב-VAERS.

שיטות אפידמיולוגיות מתוחכמות, כגון 'יחסי דיווח פרופורציונליים' ו'התכווצות גמא-פויסון' יכולות לעזור להתגבר על חלק מהבעיות הללו, אך לא על כולן. על ידי הפיכת ספירות VAERS גולמיות לציבוריות ללא ניתוחים נלווים כאלה, ה-CDC וה-FDA יצרו יותר בלבול מאשר בהירות מהנתונים הללו. 

ישנם שני שימושים עיקריים למערכת VAERS. האחת היא למצוא תגובות שליליות המתרחשות תוך מספר שעות לאחר החיסון. זה עבד עבור חיסון Covid - כפי ש-VAERS גילה במהירות א סיכון קטן של אנפילקסיס מיד לאחר קבלת חיסון קוביד בערך אחד לכל 100,000 מנות. אנפילקסיס היא תגובה אלרגית שעלולה לסכן חיים שרופאים ואחיות יכולים לטפל בה בקלות באמצעות אפינפרין. 

בסוף 2020, כשהחל קמפיין החיסונים לקוביד, כמה פקידי בריאות הציבור הציעו אתרי חיסון דרך נסיעה, שבהם אנשים יפשילו את חלון המכונית שלהם, יקבלו את החיסון ואז יסעו. אבל אם אכן מתרחשת אנפילקסיס, עדיף שתהיה אחות קרובה שתספק את האפינפרין במקום לנסוע בכביש מהיר סואן. ממצא האנפילקסיס ב-VAERS שם an סוף לתוכניות הנסיעה. במקום זאת, חולים מחוסנים במתקני בריאות ומתבקשים להישאר בסביבה לפחות 15 דקות לאחר החיסון.

שלהם מאמר שפורסם בנתוני חיסוני VAERS Covid, ה-CDC מספק ספירות גולמיות של תופעות לוואי מדווחות וספירות חלקי המספר המשוער של מנות החיסון שניתנו. באופן קריטי, אין מידע על האם תופעות הלוואי מתרחשות בתדירות גבוהה יותר ממה שניתן היה לצפות במקרה, מה שהכרחי כדי לקבוע אם ייתכן שהחיסונים גרמו להן. זו לא אשמתם של מדעני CDC המוכשרים ביותר שעושים את הניתוחים. זוהי חולשה אינהרנטית של נתוני VAERS. 

כותבי המאמר של CDC כתבו את זה "רוב תופעות הלוואי שדווחו היו קלות וקצרות משך."

בניסיון להרגיע את הציבור לגבי החיסונים, התקשורת השתמשה בזה כביס סאונד לקחת הביתה, אבל למרבה הצער, זה לא הגיוני. לחולים אכפת מהסבירות שתתרחש תגובה שלילית חמורה בכל מנת חיסון; היחס בין אירועים קלים לחמורים שנצפו אינו רלוונטי. לחיסון עם תגובה לוואי קלה אחת ואחת חמורה לכל מיליון מנות יש יחס 'מפחיד' של 1:1. אבל זה הרבה יותר טוב מחיסון עם חמישים תגובה קלה ואחת חמורה לכל 1 מנות שניתנו, למרות שלאחרון יש יחס 'מרגיע' יותר של 100:50.  

התועלת המשמעותית השנייה של נתוני VAERS היא ליצור רשימה של תגובות לוואי אפשריות שחוקרים יכולים לחקור עוד יותר באמצעות מערכות VSD ו-BE. לדוגמה, לאחר ניתוח נתוני VAERS, מחברי ה-CDC של זה עתה התייחסו מאמר הגיע למסקנה שיש לחקור עוד יותר מקרי מוות ממחלות לב כדי לראות אם חיסוני קוביד מגבירים את תדירותם. בהתבסס על נתוני ה-VAERS המוקדמים, החוקרים זיהו גם תופעות לוואי אחרות שעלולות להיות חמורות שהצריכו בדיקה נוספת, כולל קרישה (חוסר יכולת של דם להיקרש), שבץ מוחי, שריר הלב (דלקת הלב), אוטם שריר הלב חריף (התקף לב), שיתוק בל. (שיתוק שרירים בפנים) ותסמונת Guillain-Barré (מחלה נדירה של מערכת החיסון).

קישור בטיחות חיסונים (VSD)

ה-Vaccin Safety Datalink הוא שיתוף פעולה בין ה-CDC לבין מספר מערכות בריאות משולבות, שכל אחת מהן מעמידה רשומות רפואיות אלקטרוניות של חולים לניתוח נתונים. ב-VSD, קבוצה חשופה של אנשים מחוסנים מוגדרת ללא תלות בכל אירוע בריאותי אחר. כל ביקורי הבריאות זמינים ללא קשר למצב החיסון, מה שאומר שה-VSD אינו סובל מאותן הטיות דיווח כמו VAERS. 

לאחר מכן החוקרים יכולים להשוות את ספירת תופעות הלוואי שנצפו עם מה שהיה צפוי במקרה בהיעדר חיסון. חוקרים מעריכים את האחרון באמצעות (i) ספירות היסטוריות באותה אוכלוסייה, (ii) בקרות מקבילות של פרטים דומים לא מחוסנים, או (iii) בקרה עצמית (השוואת פרקי זמן שונים מאותם אנשים מחוסנים). קיום קבוצת בקרה או פרק זמן חשוב ביותר כדי לקבוע אם האירועים הבריאותיים שנצפו בקבוצה המחוסנים נגרמים או אינם קשורים לחיסון. 

לדוגמה, בעבודה שלי עם ה-VSD, למדנו שהחיסון נגד חצבת-חזרת-אדמת-ווריצלה (MMRV) גורם להתקפי חום בילדים בני שנה. בנתוני VSD, היו הרבה יותר התקפים בימים 7 עד 10 לאחר החיסון בהשוואה ליום אחד עד 1 ימים או 6 עד 11 ימים לאחר החיסון. אם ההתקפים לא היו קשורים לחיסון, היינו מצפים לראות בערך אותו מספר של התקפים בכל יום לאחר החיסון. בשל כך, רופאי ילדים אינם נותנים עוד את חיסון MMRV לילדים בני שנה.

חיסון ה-MMRV עדיין משמש לזריקת הדחף, הניתן לילדים בני 4 עד 6, שעבורם לא קיים סיכון עודף כזה. במקום זאת ניתנות לפעוטות שתי זריקות נפרדות עבור MMR ו-Varicella, בהתאמה. 

MMRV הוא דוגמה רבת עוצמה לפוטנציאל של מערכת VSD, אשר זיהתה במהירות את בעיית הבטיחות הזו זמן קצר לאחר השקת החיסון. הממצא הרתיע את Merck, יצרנית החיסונים ואחרים שקידמו את החיסון החדש. זו הייתה שיחת ועידה סוערת, בלשון המעטה, כשהצגנו את התוצאות הללו למרק, אבל לוח הזמנים של חיסוני הילדות השתנה בגלל ממצאי ה-VSD.

ה-VSD סיפק סופי הוכחה שחיסוני mRNA Covid גורמים לדלקת שריר הלב. כאשר כל קבוצות הגיל שולבו, לא הייתה עדות לסיכון מוגבר לדלקת שריר הלב, אך היה קשר חזק וברור למבוגרים צעירים, עם גברים צעירים בסיכון הגבוה ביותר. ל-VSD יש גם מאושר ממצא VAERS לגבי אנפילקסיס. ניתוחים מוקדמים של נתוני VSD לא מצאו בעיות אחרות עם חיסוני mRNA כאשר כל קבוצות הגיל שולבו. גם לא VSD למצוא סיכון עודף למקרי מוות שאינם קשורים לקוביד לאחר כל אחד משלושת החיסונים לקוביד.

מערכת יעילות ובטיחות ביולוגית (BEST)

באמצעות נתוני תביעות ביטוח בריאות, ה-FDA בנה מערכת דומה ל-VSD. הוא ירד מהקרקע ממש לפני המגיפה, כך שאין לו רקורד ניסיון ארוך כמו ל-VSD. אבל האוכלוסייה שהיא מנתחת גדולה יותר בגודלה, ובאמצעות תוכנית Medicare, ל-FDA יש נתונים טובים יותר על אמריקאים מבוגרים יותר מאשר ל-VSD.

באופן דומה ל-VSD, ה-FDA יכול לעקוב אחר כל אירוע רפואי, כולל אבחנות, אשפוזים ונהלים, ולעקוב אחר קבוצות מחוסנות ובקרה לאורך זמן. ביולי 2021, ה דיווח ה-FDA שעבור אלה מעל גיל 65 שנטלו את החיסון של פייזר, מערכת BEST 'אותתה' על ארבע תופעות לוואי אפשריות: תסחיף ריאתי, אוטם שריר הלב חריף, טרומבוציטופניה חיסונית וקרישיות תוך-וסקולרית מפושטת. ה-FDA לא סיפק נתונים כלשהם בהודעתם, ולמיטב ידיעתי, הם לא פרסמו ניתוחי המשך. הם סיפקו נתונים על דַלֶקֶת שְׁרִיר הַלֵב.

חששות בטיחות חיסונים

יש להעריך תמיד את בטיחות החיסון ביחס לסיכון למחלה וליעילות החיסון. למבוגרים יש סיכון גבוה לתמותה מקוביד, אז אלא אם כן יש להם כבר חסינות טבעית מזיהום קודם של קוביד, היתרון של החיסון עולה על הסיכון הקטן של תגובות לוואי ידועות ופוטנציאליות בלתי ידועות כאחד. תמותה מקוביד היא נמוך במיוחד עבור ילדים ומבוגרים צעירים, ולכן עבורם לא ברור אם התועלת המוגבלת של החיסון עולה על פרופיל הבטיחות שעדיין לא ידוע של החיסון. 

אנחנו יודעים שקיים סיכון קטן לדלקת שריר הלב, אבל אנחנו עדיין לא יודעים מספיק על בעיות לב אפשריות אחרות, וגם לא על ההשלכות ארוכות הטווח של שריר הלב הנגרמת על ידי חיסון. לאחרונה מחקר CDC הראה סיכון נמוך יותר לדלקת שריר הלב לאחר חיסון מאשר לאחר זיהום בקוביד, אך זו לא ההשוואה הרלוונטית. מכיוון שרוב האנשים המחוסנים בסופו של דבר יקבלו את קוביד למרות החיסון שלהם, ההשוואה הנכונה היא הסיכון לדלקת שריר הלב לאחר זיהום בקוביד לעומת הסיכון המשולב לדלקת שריר הלב לאחר החיסון ולאחר החיסון לאחר החיסון לאחר זיהום קוביד. 

זה טבעי שלציבור יש שאלות וחששות לגבי תופעות לוואי של חיסון, וכן אפילו יותר מכך בהתחשב בכך שממשלות, תאגידים ובתי ספר רבים מחייבים את החיסון. בארצות הברית, הדיונים הציבוריים בנושא בטיחות החיסונים התמקדו בעיקר ביצרני חיסונים פרמצבטיים, נתוני VAERS ודוחות אנקדוטיים. לחברות התרופות אין את הנתונים הדרושים כדי לענות כראוי על שאלות בטיחות החיסון, וכל מידע על תופעות הלוואי המדווח להן חייב להיות מועבר ל-VAERS. 

אמנם היו הֵרוֹאִי מאמצים לנתח ולפרש את נתוני ה-VAERS הזמינים לציבור, לא שם יימצאו התשובות האולטימטיביות שכן VAERS לא יכול לבסס סיבתיות באופן שבו מערכות VSD ו-BE יכולות. 

בנינו את מערכות המעקב אחר בטיחות החיסונים כדי למצוא במהירות את כל התגובות השליליות הנגרמות על ידי החיסונים כשהם קיימים ולהבטיח לציבור לגבי בטיחותם כשהם בטוחים. זה קרה רק בחלקו עם חיסוני קוביד. גם ל-VSD וגם ל-Best יש אפידמיולוגים מעולים בצוות. ה-VSD הצליח לזהות ולכמת את הסיכון המוגבר לדלקת שריר הלב לאחר חיסון קוביד ולהראות כיצד סיכון זה משתנה לפי גיל ומין. 

לגבי חיסוני ה-mRNA, השאלה הגדולה שצריכה תשובה דחופה היא האם הם גורמים לסיכון מוגבר להתקף לב ו/או לבעיות לב חמורות אחרות. ישנם דיווחים אנקדוטיים רבים, במיוחד בקרב ספורטאים גברים צעירים, ודוחות רבים של VAERS. 

ביולי 2021 ה-FDA דיווח על אות פוטנציאלי ממערכת BEST בזמן שבו ה-VSD עדיין לא אותת לתוצאה זו. הדרך היחידה לדעת אם אלו תגובות שליליות הנגרמות על ידי החיסון או לא היא להתמקד פחות בדוחות VAERS ובמקום זאת לבחון את נתוני VSD ו-BE. ל-CDC ול-FDA יש את נתונים, מערכות וידע לענות על החששות. למה הם לא עשו זאת?

פקידי בריאות הציבור מתמודדים עם פיתוי לבטל באופן סופי סיפורי פציעות חיסונים אנקדוטליים ואנשים מודאגים מדוחות ה-VAERS הזמינים לציבור, אבל בבריאות הציבור, איננו יכולים לעשות זאת. עלינו להתייחס ברצינות לדאגות של אנשים. 

תהיה האמת אשר תהיה, עלינו לקבוע באופן משכנע אם יש בעיה או לא ולפרסם את הראיות הללו. במקום שה-CDC וה-FDA יאכילו את הציבור בנתוני VAERS נחותים שאינם יכולים לענות על השאלה, לאמריקאים מגיע להציג ראיות מוצקות ממערכות ה-VSD וה-BE המעולות.