בריאות: גורמים, פרדוקסים וחומר אפל

לפני שישים שנה, ה ראשון של סדרת מאמרים יוצאת דופן הופיעה בספרות הרפואית המתארת ​​את המחסור המוזר במקרי מוות קרדיווסקולריים ברוזטו, פנסילבניה בהשוואה לעיירות בסביבה. רוזטו, פנסילבניה, התיישבו בעיקר על ידי מהגרים מרוזטו ואלפורטורה, עיירה קטנה באזור אפוליה בדרום מזרח איטליה, ונשארה קהילה מלוכדת מאוד.

כדי להסביר את האנומליה הזו, נערכו חקירות של גורמים בריאותיים רבים כמו גנטיקה, דיאטה ועישון, אך כולם התבררו שליליים. גורמי בריאות אלו לא היו שונים במידה ניכרת משאר הערים באזור. לבסוף, הדבר היחיד שנותר היה רמה גבוהה של תמיכה חברתית ולכידות תרבותית. לצערי, האקולטורציה נהרסה בסופו של דבר בידול זה וכתוצאה מכך אובדן ההשפעה המגנה על האוכלוסייה.

עם זאת, נמשכת האמונה שגורמים אובייקטיביים וניתנים לכימות בקלות אחראים במידה רבה לתוצאות הניתנות לכימות באותה מידה. קרן רוברט ווד ג'ונסון משתמשת במידע ממכון הבריאות של ויסקונסין כדי לפרסם באינטרנט את דירוגי בריאות מחוז ומפות דרכים. זהו דירוג שלם להפליא של כמעט כל מחוז בארצות הברית על פי אלמנטים שסווגו כ"גורמי בריאות" ו"תוצאות בריאות". נתוני תוצאות הבריאות מורכבים מנתונים על אורך חיים ואיכות חיים, לשניהם משקל שווה. נתוני גורמי הבריאות מחולקים לארבע קטגוריות עיקריות: גורמים חברתיים וכלכליים (40%), התנהגות בריאותית (30%), טיפול קליני (20%) וסביבה פיזית (10%).

כל אחד מהתוצאות והגורמים מורכבים ממספר גורמי משנה המפורטים באתר. בעוד שחלק מגורמי המשנה הם שליליים ואחרים חיוביים, הערכים מתוקננים כך שדירוג גבוה יותר בכל קטגוריה מצביע על תוצאה טובה יותר. בתוך כל מדינה כל מחוז מדורג על פי תוצאת הבריאות וגורמי הבריאות שלו, שנלקחו כמצרף וכן מחולקים למרכיבים העיקריים שלו. הדירוג ניתן לגבי עמידה במדינה וכן לציון Z. הרציונל להקצאת משקלים לנתוני הדירוג בדוח כלול בנייר העבודה של מכון הבריאות של אוניברסיטת ויסקונסין הזמין ב- דירוגי בריאות מחוז ומפות דרכים אתר אינטרנט.

בעוד שלרוב וברוב אזורי המדינה, גורמי בריאות אכן נמצאים בקורלציה עם תוצאות בריאות. עם זאת, מצאנו כמה חריגים מעניינים בנתונים כאשר חקרנו את מחוזות אריזונה לפני כמה שנים.

ראשית, היה קשר לא פשוט בין הדירוג של מחוזות אריזונה לגבי תוצאות בריאות וגורמי בריאות:

חישוב Spearman rho להתכתבות היה 0.6393 בניגוד לזה של ניו המפשייר שהיה 0.9758. ואכן, ה-Spearman rho עבור כל 50 המדינות הראה שונות ניכרת:

המתאם הלא ליניארי המורכב היה בולט עוד יותר כאשר הושוו ציוני ה-Z של גורמי הבריאות הבודדים לציוני ה-Z של תוצאי הבריאות:

ראשית, זהו הציון המצרפי של גורמי הבריאות המבוסס על השקלול ב- אתר דירוגי בריאות ומפות דרכים במחוז: 

וזה כאשר גורמי הבריאות מחולקים לגורמי המשנה המרכיבים אותם:

הציונים של יומה בכל גורמי הבריאות גרועים משל פימה והציון המצטבר של גורמי הבריאות שלו זהה כמעט לזה של לה פאז וגרוע יותר מכל פרט לנבאחו ואפצ'י ובכל זאת היא מדורגת שני בתוצאות בריאות. למה?

מערכת יחסים זו הייתה יציבה יחסית במהלך השנים 2020-2017 למעט חריגים מסוימים.

במחוזות קוקונינו, גילה, פימה, קוצ'יז ויאבפאי, תוצאות הבריאות היו צריכות להיות טובות יותר ממה שהיו. "משהו אחר" פעל כעוגן. במחוזות יומה, סנטה קרוז, פינאל ומריקופה, תוצאות הבריאות היו צריכות להיות גרועות יותר ממה שהיו. "משהו אחר" נתן דחיפה. למרות ש"משהו אחר" זה היה יציב יחסית ברוב המחוזות, ניתן לראות שונות משנה לשנה, במיוחד בסנטה קרוז. למרות שניתן למדוד זאת, נכון לעכשיו הסבר מעורפל.

חששנו שהסגרות הקשורות לתגובתנו לקוביד-19 אולי הרסו את רשת התמיכה החברתית, אבל זה לא היה המקרה. מחוזות יומה וסנטה קרוז עדיין הניבו ביצועים טובים יותר:

הנתונים שנאספו ב-RWJF במחקר שלו על דירוגי הבריאות במחוז הם נקודת ציון התחלה לחקירות לגבי מהי "בריאות". אמנם זה נכון שכדי לשפר את הבריאות של קהילה, שיפור כל ההיבטים של הבריאות (התנהגויות בריאות, טיפול קליני, גורמים חברתיים וכלכליים וסביבה פיזית) יועיל, ברור באותה מידה שחלק מהמאמצים יהיו פרודוקטיביים יותר מאחרים. במצב של משאבים מוגבלים, הכרחי לנצל את המשאבים הללו בצורה מושכלת על מנת שהשיפור המקסימלי לאוכלוסיה המרבית יתאפשר.

ניתוח זה מצביע על כך שזה לא תמיד אינטואיטיבי. בעוד שנתון ה-Spearman rho לבדיקת קשר ליניארי של נתוני רמה סידוריים מצביע על קשר חזק במידה בינונית בין דירוגי גורמי בריאות ודירוגי תוצאות בריאות, השוואת הקונסוננס באריזונה מרמזת על מורכבות בקשר זה עם קשרים לא ליניאריים בולטים. ספציפית, למחוזות החריגים שנמצאו בשני הקצוות (תוצאה טובה בהרבה מהצפוי של יומא על סמך דירוג הגורמים שלו; Yavapai הרבה יותר גרוע מהצפוי בהתבסס על דירוג הגורמים שלו) עשויה להיות בעלת השלכה חשובה יותר מהמגמות שנמצאו בניתוח הליניארי. גישה אנליטית קונבנציונלית המבוססת על קשרים ליניאריים אינה מתאימה כדי להבין מהו, ככל הנראה, קשר מורכב.

במחקר המשך, הנחנו ש"משהו אחר" הוא מה שנקרא פרדוקס היספני שבו, בדומה ל אפקט רוזטו, רשת התמיכה החברתית החזקה משנה את ההשפעה של גורמי בריאות על תוצאות הבריאות. גורמי הבריאות הם המצע שעליו פועל "משהו אחר" (x) כדי לייצר את התוצאות הבריאותיות:

תוצאות בריאות = x (גורמי בריאות)

זה משמעותי ביותר מכמה סיבות. מלכתחילה, שיפור גורמי בריאות עשוי להיות יקר ביותר או, במקרים מסוימים, כגון גורמים גיאוגרפיים, בלתי אפשרי לשכפל או לשפר. שנית, מכיוון שהוא מכפיל ולא מתוסף, שינוי ה-x במשוואה נותן תוצאה לא ליניארית. לשינויים קטנים יכולים להיות השפעות גדולות. לבסוף, באמצעות דירוגי בריאות מחוז ומפות דרכים לזהות במהירות מחוזות שבהם תוצאות הבריאות עולות על גורמי הבריאות שלהן מספקת כלי מיון לניתוח נוסף.

במקרה של אריזונה, ה"משהו אחר" הוא פרדוקס היספני מיוצר על ידי מערכת התמיכה החברתית החזקה, אך במקרים אחרים, זה עשוי להיות סיבות אחרות. סטייה חיובית יכול לשמש כדי לזהות דרכים אפשריות אחרות לבחון ל"משהו אחר" דומה. אלמנטים אלה יכולים להתנהג כמו חומר אפל בתחום הבריאות. הם אולי עדיין לא מזוהים במלואם, אבל אנחנו יכולים לראות את השפעתם.